Diagnóstico e tratamento
Refluxo faringo-laríngeo: por que o refluxo chega à garganta sem causar azia nem queimação?
O refluxo que chega à garganta muitas vezes não provoca azia nem queimação. Por isso ele aparece como pigarro, rouquidão e faringite que volta sempre, e não como o problema de estômago que se espera.
O refluxo faringo-laríngeo, também chamado de refluxo laringofaríngeo, é o refluxo que sobe além do esôfago e alcança a faringe e a laringe. Ele inflama a garganta e as pregas vocais, e é por isso que os sintomas aparecem onde ninguém espera: pigarro, bolo na garganta, rouquidão e faringites de repetição.
Na maior parte das vezes ele não vem com azia ou queimação, e é esse detalhe que faz o paciente demorar a chegar. Sem queimação no peito, ninguém pensa em estômago, e a garganta vai sendo tratada como infecção, como alergia ou como uso excessivo da voz.
Refluxo silencioso: o refluxo que chega à garganta sem azia
Refluxo silencioso é o apelido que se dá, no adulto, ao refluxo que chega à garganta sem produzir azia. O nome pegou porque descreve bem o que acontece: o sintoma clássico do estômago não existe, e o que sobra é a garganta reclamando.
A ausência de queimação não quer dizer que há pouco refluxo. Quer dizer que o esôfago está aguentando melhor do que a garganta, e a explicação está no revestimento. O esôfago tem uma mucosa habituada a receber ácido algumas vezes por dia e tem saliva descendo o tempo todo, lavando o que sobra. A faringe e a laringe não têm nada disso: são feitas para a entrada do ar. É a diferença entre a pia da cozinha, que leva gordura quente todo dia, e a parede ao lado dela, que mancha na primeira respingada.
Por isso a mesma quantidade de refluxo que passa despercebida no peito produz pigarro diário, rouquidão e tosse lá em cima. E por isso a frase “mas eu não tenho azia” não afasta o diagnóstico.
Refluxo faringo-laríngeo e refluxo gastroesofágico: qual a diferença
O refluxo gastroesofágico é o que retorna do estômago para o esôfago e provoca a azia que todo mundo conhece. Quando esse mesmo material sobe mais e passa do esôfago, chegando à faringe e à laringe, ele muda de nome e passa a se chamar refluxo faringo-laríngeo.
A diferença não é só de altura, é também de comportamento. O refluxo que fica no esôfago costuma ser mais volumoso e aparecer deitado, à noite, e dói. O que chega à garganta vem em pequenas quantidades, muitas vezes de pé e durante o dia, e o contato do ácido e da pepsina, que é a enzima que digere proteína, é breve. O problema é que a mucosa de cima não tolera nem esse contato breve.
Daí os dois quadros pedirem perguntas diferentes na consulta e nem sempre andarem juntos: dá para ter refluxo na garganta sem nunca ter sentido azia, e dá para ter azia clássica sem um sintoma sequer de garganta.
Pigarro, bolo na garganta e rouquidão: os sintomas
O sintoma que mais traz gente à consulta é o pigarro constante: a garganta que precisa ser limpa a toda hora sem que nada saia. Junto dele vem a sensação de bolo na garganta, que muita gente descreve como bola na garganta ou como algo parado que não desce (o nome técnico é globus faríngeo). O exame quase nunca mostra alguma coisa presa ali, e não está presa mesmo: é a mucosa inchada mandando o sinal de que há um corpo estranho onde não há.
Na voz, o quadro é de rouquidão que vai e volta, voz que cansa depois de falar por algum tempo, perda de projeção e mudança de timbre, quase sempre pior ao acordar. Completam a lista a tosse seca que não passa, a garganta ardendo ou inflamada sem infecção nenhuma, o muco espesso que fica na garganta o dia inteiro, o mau hálito e a sensação de engasgo ao engolir.
Nenhum desses sintomas é exclusivo do refluxo, e é isso que torna o exame necessário. Alergia, sinusite, uso incorreto da voz e lesões das pregas vocais dão quadro parecido e pedem conduta diferente.
Faringites de repetição que não respondem a antibiótico
Há um padrão que se repete: dor de garganta que volta várias vezes por ano, tratada como infecção a cada episódio, com antibiótico que ajuda pouco ou não ajuda. A exposição repetida da faringe ao ácido e à pepsina machuca a mucosa e a deixa mais suscetível a inflamar de novo, e boa parte desses quadros rotulados como infecção se comporta, na prática, como inflamação química.
O que aponta para esse lado é a piora ao acordar, o pigarro e a rouquidão acompanhando a dor, e a ausência de febre e de placas de pus nas amígdalas.
Quando o refluxo é a causa, tratá-lo tende a espaçar esses episódios. Quando não é, o antibiótico segue não resolvendo, e o caminho é procurar a outra explicação.
Causas e fatores de risco
O refluxo acontece quando a válvula entre o esôfago e o estômago, o esfíncter esofágico inferior, relaxa fora de hora e deixa passar o que deveria ficar lá embaixo, no estômago. O que faz isso acontecer com mais frequência é conhecido: hérnia de hiato, excesso de peso, refeições volumosas, comer tarde e deitar logo depois de comer.
Alguns alimentos e hábitos irritam a mucosa diretamente ou favorecem o retorno: café, álcool, chocolate, frituras, preparações muito gordurosas, cítricos, refrigerantes e o cigarro. Eles entram na conversa quando a pessoa percebe piora com eles, e não como lista proibida para todo mundo.
Estresse, alguns medicamentos e a respiração pela boca, que é o que sobra para quem tem o nariz entupido todos os dias, agravam o quadro inflamatório das vias aéreas superiores e deixam a garganta mais exposta.
Otorrino ou gastro: quem trata o refluxo na garganta?
As duas especialidades tratam a mesma doença por portas diferentes. O gastroenterologista olha o refluxo por baixo, pelo esôfago e pelo estômago. Eu olho por cima, pelo lugar onde ele está causando sintoma: a faringe e a laringe. Quem chega com pigarro, bolo na garganta e rouquidão, e não com azia, chega primeiro ao otorrino, porque a queixa é de garganta.
O que eu faço, na prática: a nasofibrolaringoscopia é feita por mim na própria consulta, sem agendamento à parte, e é ela que mostra se a faringe e a laringe têm sinais de refluxo. Correlaciono esses achados com a história e separo o refluxo de outras causas que dão sintoma parecido, como alergias, sinusites, lesões benignas das pregas vocais e uso incorreto da voz. A partir daí monto o plano e inicio o tratamento medicamentoso, que eu mesmo acompanho.
Onde termina a minha parte, e é o que o paciente costuma querer saber: eu peço a endoscopia digestiva alta, mas os casos mais complexos, que precisam de outros exames como a pHmetria com impedanciometria e a manometria esofágica, encaminho ao gastroenterologista, que vai conduzir o caso. Também encaminho o caso que não responde ao tratamento e o que tem hérnia de hiato importante. Em casos com comprometimento vocal, encaminho também para acompanhamento fonoaudiológico, e sempre quando o paciente trabalha com a voz.
Os dois caminhos se cruzam com frequência e são complementares. Começar pelo otorrino faz sentido quando o sintoma é de garganta e de voz; a passagem para o gastroenterologista acontece quando a investigação ou o tratamento pedem o que se faz do lado dele.
Como o diagnóstico é feito: a nasofibrolaringoscopia na consulta
A avaliação começa pela história: há quanto tempo, o que piora, o que já foi tratado, como está a voz ao acordar e ao fim do dia, o que se come e a que horas. Boa parte do diagnóstico se decide aí, antes de qualquer aparelho.
Depois vem a nasofibrolaringoscopia, que eu faço no consultório. Um endoscópio fino e flexível entra por uma das narinas e desce até a altura da laringe, mostrando numa tela a faringe e as pregas vocais em movimento. O que se procura são os sinais que o refluxo deixa: vermelhidão, inchaço na comissura posterior, espessamento da mucosa e granulomas.
Esses achados apontam a direção e não fecham o diagnóstico sozinhos, porque aparecem também em quem fuma, em quem força a voz e em quem tem alergia. Por isso a leitura é sempre em conjunto: o que o exame mostra, o que a história conta e como o quadro responde ao tratamento nas primeiras semanas.
Quando é preciso ir além do que o exame de consultório mostra, peço a endoscopia digestiva alta, que avalia o esôfago e o estômago e descarta lesões associadas. A pHmetria com impedanciometria mede quanto refluxo acontece ao longo de um dia inteiro, e a manometria esofágica mede a força e a coordenação do esôfago; as duas são conduzidas pelo gastroenterologista.
Tratamento: hábitos, medicação e fonoaudiologia
Mudanças de hábito são importantes nesse acompanhamento: fracionar as refeições, não deitar logo depois de comer, elevar a cabeceira da cama, reduzir álcool e cafeína, parar de fumar e cuidar do peso. É a parte do tratamento que ninguém faz pelo paciente, e é a que sustenta todo o resto.
Indico inibidores de bomba de prótons (IBP), alginatos, antiácidos e, em casos selecionados, procinéticos, por tempo definido e com reavaliação marcada. O tratamento medicamentoso começa comigo e eu acompanho: é a evolução das semanas seguintes que mostra se a mucosa está cicatrizando e se o plano precisa mudar.
Quem usa a voz para trabalhar o dia inteiro costuma precisar também de fonoaudiologia, para técnica e economia vocal, e nesses casos encaminho sempre.
Quando há hérnia de hiato importante, ou quando o quadro não responde ao tratamento clínico, a discussão de cirurgia é do gastroenterologista e do cirurgião, que irão conduzir o caso.
Quando procurar avaliação
Rouquidão que não melhora em quatro semanas pede exame da laringe, e esse é o prazo da diretriz de disfonia da Academia Americana de Otorrinolaringologia. Na prática isso quer dizer uma coisa que costuma passar batida: conta também a voz que só piorou um pouco e à qual a pessoa já se acostumou.
Quatro semanas é o prazo da rouquidão isolada, e não de tudo. Dor ao engolir, engasgos, sangue na saliva, perda de peso sem explicação, caroço no pescoço ou dor no peito pedem avaliação na hora, sem contar semanas.
Fora dos sinais de alarme, o motivo mais comum para marcar é bem mais simples: pigarro diário, bolo na garganta, tosse seca que não passa ou faringites que voltam sempre, mesmo sem azia nenhuma. É o quadro que costuma passar anos sendo tratado como outra coisa.
Se é o seu caso, agende uma avaliação. O primeiro passo é a nasofibrolaringoscopia, feita na própria consulta, que mostra se a faringe e a laringe têm sinais de refluxo.
Atendimento em São Paulo: Itaim Bibi, Morumbi e Alphaville
O atendimento acontece no Itaim Bibi e no Morumbi, em São Paulo, e em Alphaville, em Barueri, com a nasofibrolaringoscopia feita na própria consulta, sem agendamento à parte. São mais de duas décadas de prática otorrinolaringológica.
Referências
Stachler RJ, Francis DO, Schwartz SR, et al. Clinical Practice Guideline: Hoarseness (Dysphonia) (Update). Otolaryngology–Head and Neck Surgery. 2018;158(1 Suppl):S1-S42. doi:10.1177/0194599817751030
Perguntas frequentes sobre refluxo na garganta
Posso ter refluxo na garganta mesmo sem sentir azia?
Pode. A azia é sintoma do esôfago, e o refluxo que chega à garganta muitas vezes não permanece no esôfago tempo suficiente para produzi-la. É por isso que a pessoa responde que não tem refluxo quando perguntada sobre azia, e mesmo assim tem refluxo na garganta.
Sensação de bolo na garganta é sempre refluxo?
Não. O bolo na garganta, ou globus faríngeo, é uma sensação e não um achado: aparece também em quadros de ansiedade, em alterações da tireoide, em alergia e em alguns problemas de deglutição. O refluxo entra na lista das causas comuns, e é o exame que separa uma coisa da outra.
A nasofibrolaringoscopia dói? Como é feita?
É um exame de consultório: a pessoa fica sentada, acordada, sem sedação. Antes, usa-se anestésico tópico no nariz. Um endoscópio fino e flexível entra por uma das narinas e desce até a altura da laringe, com a imagem aparecendo numa tela, e durante o exame se pede que você fale e respire, porque é falando que as pregas vocais se mostram em movimento. Incomoda, principalmente na passagem pelo nariz, e o incômodo termina junto com o exame. Eu faço a nasofibrolaringoscopia na própria consulta, sem agendamento à parte.
Faringite de repetição pode ser refluxo?
Pode, e é uma das explicações que se procura quando o antibiótico ajuda pouco e o quadro volta várias vezes por ano. Os sinais que apontam para o refluxo são a piora ao acordar, o pigarro e a rouquidão junto da dor, e a ausência de febre. Outras causas também precisam ser consideradas, como infecções de repetição de verdade, alergia, uso excessivo da voz e irritantes do ambiente.
Refluxo na garganta é grave?
Na maior parte das vezes é um quadro crônico e incômodo, e não um quadro perigoso. O que faz o exame ser necessário não é o refluxo em si: é que rouquidão persistente, dor ao engolir e caroço no pescoço aparecem também em outras condições, e essas condições precisam ser afastadas antes de se atribuir tudo ao refluxo.
Refluxo laringofaríngeo tem cura?
É um quadro que se controla. Com tratamento e mudança de hábito, o pigarro, a rouquidão e o bolo na garganta tendem a ceder ao longo de semanas; quando os hábitos voltam ao que eram, os sintomas costumam voltar junto, porque o mecanismo que os produz continua ali. Por isso o que se acompanha não é o fim da caixa de remédio, é a evolução: o exame de controle mostra se a mucosa está cicatrizando e se o plano precisa mudar. E desconfie de qualquer promessa de cura garantida, aqui e em qualquer outro lugar da medicina.
Existe tratamento caseiro ou natural para o refluxo na garganta?
Existe a parte de hábito, e ela não é acessória: comer menos por vez, não deitar depois de comer, elevar a cabeceira da cama, parar de fumar, reduzir álcool e cafeína. O que não existe é chá, receita ou suplemento que substitua o diagnóstico. Sem saber se o que causa o sintoma é mesmo refluxo, o esforço vai para o alvo errado e o quadro segue.
Refluxo pode causar mau hálito e caseum?
O mau hálito é queixa frequente de quem tem refluxo na garganta, e a explicação é direta: o conteúdo que sobe tem cheiro, e a mucosa inflamada produz mais muco. O caseum, aquelas bolinhas brancas que saem das amígdalas, tem causa própria, ligada às criptas amigdalianas, e o refluxo entra como um dos fatores que alteram o pH da boca e favorecem o acúmulo. Quando os dois aparecem juntos, vale investigar os dois: a amigdalite caseosa tem página própria aqui no site.
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Dr. José Eduardo Marcondes, médico otorrinolaringologista (CRM-SP 107.711 | RQE 43.840). Este conteúdo é informativo, não substitui a consulta médica e não dispensa a conduta definida pelo seu médico.
Nem toda dor de garganta é infecção.
O diagnóstico é individual. Agende sua consulta e descubra o que se aplica ao seu caso.