Amigdalectomia com radiofrequência: como é a cirurgia de amígdalas no adulto?

A decisão de retirar as amígdalas nem sempre é rápida. Chega depois de anos convivendo com o problema: os cáseos que voltam sempre, o mau hálito que não passa com escovação nenhuma, as amigdalites que se repetem todo inverno, ou o ronco que virou assunto de casa.

Esta página responde ao passo seguinte: o que a radiofrequência faz na amígdala, quais são as duas técnicas mais utilizadas, como se escolhe entre elas, como é o dia da cirurgia, como é a recuperação e, principalmente, quando operar não é a resposta certa.

Se você ainda está um passo antes, tentando entender por que os cáseos se formam e o que fazer antes de pensar em cirurgia, comece pela página de amigdalite caseosa. Se o seu caso é de dor de garganta que se repete, a página de amigdalites e dor de garganta é o ponto de partida. E se quem vai operar é uma criança, a próxima seção diz, em poucas linhas, qual das duas cirurgias está em jogo e para onde ir.

O que é a amigdalectomia com radiofrequência

A amigdalectomia é a cirurgia que retira as amígdalas, aquelas duas estruturas que aparecem uma de cada lado do fundo da garganta quando você abre a boca. A versão com radiofrequência faz essa retirada com um instrumento que trabalha dentro de soro fisiológico, desfazendo o tecido em vez de queimá-lo.

O que está por trás disso é a temperatura de trabalho, e o que ela permite é bem específico. A amígdala fica encostada em vasos, músculos e nervos da faringe, e entre ela e essas estruturas existe uma camada muito fina, a cápsula amigdaliana. Trabalhar a uma temperatura mais baixa é o que torna possível remover o tecido doente rente a essa camada e parar nela.

Uma analogia ajuda: é como raspar a polpa de um mamão partido ao meio sem furar a casca. A polpa sai, e a camada fina que estava embaixo dela continua inteira, cobrindo o que vem atrás. É essa possibilidade de parar na cápsula que a radiofrequência abre, e é por isso que ela faz diferença.

Radiofrequência, Coblation, Coblator: por que a mesma cirurgia tem tantos nomes

Vale desfazer uma confusão de nomes que atrapalha quem pesquisa, e que costuma chegar ao consultório mais ou menos assim: “doutor, me falaram que a minha é com coblator, é a mesma coisa que essa daqui?”. É a mesma coisa, e a razão de haver tantos nomes é que cada um se refere a uma coisa diferente.

• Radiofrequência é o tipo de energia usada, e é o nome da técnica em português.
• Coblation é o nome comercial da tecnologia, registrado pelo fabricante. Vem da junção das palavras inglesas para ablação controlada.
• Coblator é o nome do aparelho que aplica essa tecnologia, o equipamento que fica na sala de cirurgia.

Numa frase: o Coblator é a máquina, a Coblation é o que ela faz, e radiofrequência é a energia com que ela faz. Os três aparecem misturados porque a tecnologia chegou aqui com o nome de marca, e é assim que muita gente ainda a chama. Nesta página usamos radiofrequência, que é o termo em português e o que a maioria das pessoas procura. Se você ouviu “coblator” na consulta ou leu “Coblation” em algum lugar, é desta mesma cirurgia que se está falando.

Você também vai encontrar a expressão “plasma frio”, que é como parte dos trabalhos brasileiros descreve a técnica. O nome “frio”, vale dizer, é relativo. Não existe cirurgia sem calor nenhum. A radiofrequência em meio salino trabalha a uma temperatura muito mais baixa do que a do bisturi elétrico, e é disso que se trata: menos calor, não ausência de calor.

Só as amígdalas, ou as amígdalas e a adenoide?

Essa pergunta vem antes de decidir qual será a técnica utilizada. O critério não é a idade de quem opera. É o que está aumentado e qual problema isso está causando. Quando o problema está só nas amígdalas, a cirurgia é a amigdalectomia, que é a desta página. Quando a adenoide também está envolvida, a cirurgia passa a ser a adenoamigdalectomia, que trata as duas no mesmo tempo cirúrgico.

A adenoide é um tecido de defesa que fica no fundo do nariz, acima do céu da boca, e faz parte do mesmo anel de tecido de defesa que rodeia a entrada da garganta (o anel linfático de Waldeyer). A diferença prática é que a amígdala dá para ver: basta abrir a boca e olhar o fundo da garganta. A adenoide não. Ela só aparece no exame do consultório, com a câmera fina que passa pelo nariz (nasofibroscopia) ou com a radiografia daquela região, quando indicada. É por isso que essa dúvida não se resolve em casa, e não é por falta de atenção de quem olhou.

Entender essa diferença ajuda a esclarecer dois equívocos que são muito comuns. Criança também pode operar só a amígdala, quando a adenoide está normal e o problema é a amígdala. E adulto raramente opera a adenoide, porque ela tende a diminuir com o crescimento, e é rara a presença de adenoide no adulto.

Daqui para a frente, esta página trata da cirurgia das amígdalas no adulto. Se quem vai operar é uma criança, o ponto de partida é a página de adenoamigdalectomia, que trata do cenário mais frequente nessa idade, ou a de hipertrofia de adenoides em crianças, se a dúvida ainda é sobre o que a adenoide causa.

Como a radiofrequência atua na amígdala

A ponta do instrumento fica envolvida por soro fisiológico. A corrente de radiofrequência atravessa esse soro e forma ali uma camada muito fina de partículas eletricamente carregadas, o que se chama campo de plasma. É esse campo, e não a ponta metálica, que desfaz as ligações do tecido.

Duas consequências práticas. O efeito fica concentrado num campo pequeno e definido, junto à ponta, o que ajuda a trabalhar rente à estrutura que se quer preservar. E a mesma energia coagula os vasos por onde passa, o que faz parte do controle do sangramento durante a cirurgia.

A radiofrequência é a ferramenta com que fazemos a amigdalectomia intracapsular, mas o mais importante ainda está por vir: qual a técnica que será usada e como isso impacta a cirurgia e o pós-operatório.

As duas técnicas, e o que muda entre elas

Cirurgia de amígdalas não é uma coisa só, e existe um aspecto da anatomia das amígdalas que muda completamente a abordagem. É a chamada cápsula amigdaliana. A cápsula é uma fina camada que separa a amígdala propriamente dita dos vasos e dos músculos da parede da faringe. É essa camada que define as duas técnicas.

Existem duas estratégias, e nós realizamos as duas, caso a caso. O que as separa é quanto tecido se remove e se a cápsula é aberta ou não.

A radiofrequência é a tecnologia que viabiliza a técnica intracapsular, e é aí que ela faz diferença. Na remoção total, em que a cápsula sai junto, essa vantagem não existe, e por isso não é a tecnologia que utilizamos nessa técnica.

Amigdalectomia intracapsular por radiofrequência

Remove o tecido amigdaliano e, com ele, as criptas (as dobras e cavidades onde os cáseos se alojam), preservando a cápsula. Como o trabalho não alcança a camada mais profunda, onde estão os vasos calibrosos e as terminações nervosas da parede da faringe, ela tende a doer menos e a sangrar menos no pós-operatório do que a remoção completa. Uma revisão sistemática com meta-análise publicada em 2023 reuniu os estudos que compararam as duas técnicas e aponta nessa direção (Sedgwick e colaboradores, 2023).

Apesar da maioria dos estudos de comparação de técnicas ter sido feita em crianças operadas por obstrução respiratória, e não em adultos operados por infecção ou por cáseo, isso não invalida o resultado, somente serve como ressalva.

Em contrapartida, e este é o ponto que precisa ficar claro antes de decidir: como resta tecido amigdaliano junto à cápsula, existe a possibilidade de regeneração desse tecido e de o problema voltar com o tempo. Os próprios autores da revisão registram que os dados sobre regeneração e reoperação ainda são insuficientes. Não é possível prever, num caso individual, se isso vai acontecer.

Amigdalectomia total (extracapsular)

Remove o tecido e a cápsula. Não resta amígdala, e por isso não há recidiva por regeneração de tecido amigdaliano. Quando o problema é o cáseo, isso significa que as criptas onde ele se forma deixam de existir. Um estudo que mediu os compostos de enxofre do hálito antes e depois da cirurgia encontrou queda significativa desses compostos após a amigdalectomia (Choi e colaboradores, 2018).

Em contrapartida, o pós-operatório é mais pesado. A dor é mais intensa e mais duradoura, e o risco de sangramento é maior, porque a área operada fica em contato direto com a musculatura e os vasos da faringe. É a técnica que costuma ser reservada aos casos mais intensos, mais recorrentes ou refratários.

Como a escolha é feita, na consulta

Não existe técnica que sirva para todos os casos, e a escolha não é automática. No consultório, ela pesa o que o exame da garganta mostrou (o tamanho das amígdalas, a profundidade das criptas, o estado do tecido), o motivo pelo qual se está operando, a frequência com que o problema volta, o histórico de amigdalites e de abscessos, a idade e as condições clínicas.

Explicamos os dois caminhos com indicação, alternativa e limite de cada um, e decidimos em conjunto. Quem trabalha por conta própria e precisa saber exatamente quantos dias vai ficar fora pesa o pós-operatório de um jeito; quem já teve abscesso duas vezes pesa a recidiva de outro. Os prazos de cada técnica estão na seção de recuperação, e devem ser levados em conta também. As duas são possíveis, e somente uma avaliação especializada pode definir o melhor caminho a seguir.

Quando a cirurgia das amígdalas é indicada

Antes de qualquer indicação cirúrgica vem a mesma etapa: o tratamento clínico bem conduzido e por tempo suficiente. Higiene oral cuidadosa, tratamento das causas nasais que aumentam a produção de muco, controle do refluxo quando existe, e antibiótico apenas nos episódios em que ele é de fato necessário. Boa parte dos casos não passa dessa etapa, e isso é um bom resultado.

Feito isso, a cirurgia costuma ser considerada nestas situações.

Cáseos (caseum) e mau hálito que não passa

É a razão que mais traz gente ao consultório. Os cáseos, também chamados de caseum, são aquelas bolinhas brancas ou amareladas de cheiro forte que às vezes saem sozinhas ao tossir ou falar. Elas se formam dentro das criptas amigdalianas, e não são sujeira nem falta de higiene: são um acúmulo de células, muco, restos de alimentos e bactérias que se organiza dentro de uma dobra anatômica.

Quando os cáseos são recorrentes, o mau hálito persiste apesar dos cuidados e há impacto real na vida social ou profissional, a cirurgia entra na conversa. Existe um outro ponto a ser analisado antes da cirurgia: a maior parte das causas de mau hálito está na boca e na língua, e não nas amígdalas. Nesse caso, essas outras causas devem ser excluídas antes de partir para a cirurgia. A página de amigdalite caseosa trata das causas e do que fazer antes de pensar em cirurgia.

Amigdalites de repetição

Quadros de dor de garganta forte, com febre e placas, que se repetem várias vezes ao ano e não cedem ao tratamento clínico bem feito. O que pesa aqui não é um episódio isolado, é o padrão: quantas vezes por ano, há quantos anos, quantos dias de afastamento, quantos ciclos de antibiótico. Vale a pena chegar à consulta com essa contagem, porque ela é literalmente o critério. O histórico de abscesso ao redor da amígdala (abscesso periamigdaliano), sobretudo quando se repetiu, também pesa na indicação. O quadro clínico está detalhado na página de amigdalites e dor de garganta.

Ronco, respiração pela boca e apneia do sono

Amígdalas muito aumentadas estreitam a passagem do ar na garganta e podem contribuir para ronco, sono agitado e pausas na respiração durante o sono.

Esta é a indicação que pede mais cuidado de leitura no adulto. A amígdala é uma entre várias estruturas que podem estreitar a via aérea, e desobstruir a garganta pode ajudar sem que isso torne a amigdalectomia um tratamento de apneia por si só. Quem ronca ou tem sonolência durante o dia precisa da avaliação do sono do mesmo jeito, com exame do sono (polissonografia) quando indicado. O assunto está na página de apneia do sono.

Além dessas três, dificuldade para engolir e alterações da voz causadas pelo tamanho das amígdalas entram na avaliação. E vale dizer o óbvio, que nem sempre é dito: nenhum item desta lista indica cirurgia isoladamente. A indicação nasce do exame e da conversa.

O que a cirurgia das amígdalas não resolve

Nem todo problema de garganta se resolve retirando a amígdala, e vale saber disso antes.

Não acaba com a dor de garganta. A maior parte das dores de garganta é viral e vem da faringe, não das amígdalas. Depois da cirurgia, resfriados continuam existindo e continuam doendo. O que costuma mudar é a frequência daqueles quadros específicos de amigdalite com febre e placas.

Não trata o mau hálito que vem da boca. Se a origem é a língua, a gengiva ou um problema dentário, a amígdala não era o endereço. Por isso a avaliação da boca entra antes da decisão.

Não é, por si só, tratamento de apneia do sono. Pode ser parte do tratamento quando a amígdala é grande e contribui para o estreitamento. Não substitui a investigação do sono nem as demais condutas.

Não resolve o nariz. Muita gente que respira pela boca tem também obstrução nasal por rinite, desvio de septo ou cornetos aumentados. Tratar só a garganta costuma deixar a queixa pela metade. Pela mesma razão, esta cirurgia não trata a adenoide: quando ela também está aumentada, a cirurgia indicada é outra, como pontuado no começo da página.

Riscos, efeitos indesejados e quem não costuma ser candidato

Nenhuma cirurgia é isenta de risco, e a amigdalectomia tem um pós-operatório que precisa ser levado a sério. Entender isso é importante e precisa ser esclarecido antes de decidir operar ou não.

Entre os efeitos e riscos possíveis estão dor de garganta intensa nos primeiros dias, dor de ouvido reflexa (a dor vem da garganta e é sentida no ouvido, pelo mesmo nervo, e não é infecção de ouvido), sangramento precoce ou tardio, dificuldade para se hidratar e comer, náusea, infecção da área operada, e alteração temporária da voz, que costuma soar mais aberta nos primeiros dias. A maior parte desses eventos é transitória e é acompanhada no pós-operatório, mas nada disso é descartável na hora de decidir.

O sangramento merece parágrafo próprio, porque é o risco de maior gravidade potencial e o que mais assusta quando aparece. Ele pode ocorrer nos primeiros dias e também mais tarde, na fase em que a placa esbranquiçada de cicatrização se solta da garganta. Qualquer sangramento pela boca depois da cirurgia é motivo para procurar atendimento de urgência imediatamente, mesmo que pareça pequeno e mesmo que pare sozinho. Essa orientação é dada por escrito na alta, e ela não é formalidade.

A cirurgia é feita sob anestesia geral, nas duas técnicas, e por isso os riscos próprios da anestesia também fazem parte da decisão. Eles são avaliados na consulta pré-anestésica, junto com as suas condições clínicas e os medicamentos que você usa.

Quem não costuma ser candidato

• Quem ainda não percorreu o caminho clínico. É a situação mais comum de todas: a pessoa chega decidida a operar, e as medidas conservadoras nunca foram feitas do jeito certo nem pelo tempo necessário. Boa parte dos casos de cáseo se controla assim.
• Quem tem cáseo ocasional e sem sintoma, percebido por acaso. Nesse cenário, observação e higiene bastam.
• Quem tem mau hálito cuja causa principal é outra, sobretudo de origem na boca, situação em que a cirurgia não trata o que incomoda.
• Quem está com infecção ativa na garganta. A cirurgia eletiva é adiada até o quadro passar.
• Quem tem alteração de coagulação ou usa anticoagulante, casos em que a decisão é tomada em conjunto com o médico que faz esse acompanhamento. Numa cirurgia em que o sangramento é o risco principal, este item pesa mais do que em outras.
• Gestantes, para quem cirurgia eletiva costuma ser adiada.
• Quem tem alteração do palato ou da fala que possa ser agravada pela cirurgia, situação que precisa de avaliação específica antes de qualquer indicação.

Como é o dia da cirurgia

A cirurgia é feita inteiramente por dentro da boca. Não há corte externo, não há cicatriz na pele e nada muda por fora.

É realizada sob anestesia geral, sempre, nas duas técnicas. A avaliação pré-anestésica acontece antes, e é nela que se definem o jejum, a suspensão ou a manutenção dos medicamentos de uso contínuo e os exames pré-operatórios. O controle da dor durante a cirurgia fica a cargo da equipe de anestesia.

O procedimento em si é relativamente curto, e a alta é programada de antemão, conforme a técnica que vai ser realizada:

• Amigdalectomia intracapsular: alta no mesmo dia.
• Amigdalectomia total (extracapsular): alta no dia seguinte, com uma noite no hospital.

Vale saber disso antes de marcar: a diferença entre ir para casa no mesmo dia e passar uma noite internado é conhecida de antemão, porque depende da técnica escolhida na consulta.

Recuperação: o que esperar

Vale saber de antemão de uma coisa que quase ninguém conta: a dor costuma não ser pior no primeiro dia. Ela tende a aumentar depois, quando a área operada forma a placa esbranquiçada de cicatrização, e só então cede. Quem não é avisado disso interpreta uma recuperação absolutamente normal como cirurgia que deu errado, e é justamente nessa fase que a pessoa desanima de se hidratar, o que piora tudo.

O que costuma fazer parte dos primeiros dias:

• Hidratação, que é a parte mais importante. Beber líquido dói, e é exatamente por isso que precisa ser feito com disciplina. Garganta hidratada dói menos e cicatriza melhor; a desidratação é o motivo mais comum de retorno ao pronto-socorro depois dessa cirurgia.
• Analgesia nos horários certos, e não apenas quando a dor aparece. A orientação é dada por escrito na alta.
• Alimentação conforme a escada da técnica que foi usada, respeitando temperatura e consistência. Os prazos estão no calendário logo abaixo. Evitar alimentos duros, ácidos e muito quentes enquanto a garganta cicatriza.
• Evitar esforço físico, que é a última liberação a chegar, também no calendário abaixo.
• A placa esbranquiçada na garganta é cicatrização, não infecção. O mau hálito passageiro nessa fase vem dela, e não é sinal de que algo deu errado.
• Retorno ao consultório em 1 semana e, depois, em 1 mês, para acompanhamento da cicatrização. Os dois retornos valem para as duas técnicas.

O calendário da recuperação depende de qual das duas técnicas foi usada, porque o pós-operatório da amigdalectomia total é mais longo do que o da intracapsular. Estes são os prazos com que trabalhamos.

Depois da amigdalectomia intracapsular

• Dieta líquida e fria nas primeiras 24 a 48 horas, e alimentação normal a partir daí.
• Volta ao trabalho em 5 dias.
• Volta à atividade física em 15 dias.

Depois da amigdalectomia total

• Dieta líquida e fria nos primeiros 4 a 5 dias, pastosa até por volta do 8º ou 9º dia, e alimentação normal a partir daí. A escada inteira leva cerca de nove dias.
• Volta ao trabalho em 7 dias.
• Volta à atividade física em 15 dias.

Duas coisas nessas listas costumam causar estranheza, e as duas importam para quem está organizando a vida em volta da cirurgia.

Na amigdalectomia total, a volta ao trabalho acontece antes de a dieta terminar. No 7º dia a pessoa está de volta ao trabalho, e a alimentação pastosa segue até por volta do 8º ou 9º. Não há erro de conta: dá para trabalhar comendo pastoso, e o que vale é programar o que levar de casa nesses dois ou três dias de sobreposição.

A atividade física é sempre a última restrição a cair. Nas duas técnicas, o esforço físico só é liberado aos 15 dias, depois de a alimentação já ter voltado ao normal e de a pessoa já ter voltado ao trabalho. Sentir-se bem antes disso é comum e não antecipa o prazo, porque a garganta continua cicatrizando por dentro quando a disposição já voltou.

Se a cirurgia de amígdalas já foi mencionada como possibilidade no seu caso, ou se você convive com cáseos e mau hálito há tempo suficiente para estar pesquisando isso, agende uma avaliação. O exame da garganta e do nariz é o que mostra o tamanho das amígdalas e a profundidade das criptas, e é a partir dele que a conversa sobre operar ou não faz sentido.

Referências

1. Sedgwick MJ, Saunders C, Bateman N. Intracapsular Tonsillectomy Using Plasma Ablation Versus Total Tonsillectomy: A Systematic Literature Review and Meta-Analysis. OTO Open. 2023;7(1):e22. doi:10.1002/oto2.22
2. Choi KY, Lee BS, Kim JH, et al. Assessment of Volatile Sulfur Compounds in Adult and Pediatric Chronic Tonsillitis Patients Receiving Tonsillectomy. Clinical and Experimental Otorhinolaryngology. 2018;11(3):210-215. doi:10.21053/ceo.2017.01109

Se você convive com cáseos, com mau hálito que não passa ou com amigdalites que se repetem, o passo seguinte não é escolher a técnica. É confirmar que as amígdalas são mesmo a origem do problema, e que o caminho clínico já foi percorrido. No consultório do Dr. José Eduardo Marcondes, o exame da garganta e do nariz é feito na própria consulta, e o plano de tratamento é construído em conjunto, com indicação, alternativa e limite de cada opção explicados antes. O atendimento é particular, nas unidades Morumbi, Itaim Bibi e Alphaville. Agende uma avaliação

Dr. José Eduardo Marcondes, médico otorrinolaringologista, CRM-SP 107.711, RQE 43.840. Este conteúdo é informativo, não substitui a consulta médica e não dispensa a conduta definida pelo seu médico.