Labirintite ou VPPB? A tontura que vem quando você vira a cabeça

É assim que a conversa começa quase sempre. A pessoa virou na cama, o quarto girou, passou em alguns segundos, e no dia seguinte alguém disse que era labirintite.

Labirintite quer dizer, ao pé da letra, inflamação do labirinto, que é o órgão do ouvido interno onde ficam a audição e o equilíbrio. Isso existe, mas é incomum. A palavra virou no Brasil o nome genérico de qualquer tontura, e é por isso que ela quase nunca descreve exatamente o que a pessoa tem.

Na maior parte das vezes, a tontura que gira, dura segundos e vem com o movimento da cabeça tem outro nome: vertigem posicional paroxística benigna, a VPPB. Ela é o distúrbio de equilíbrio do ouvido interno mais comum ao longo da vida. E o nome, embora comprido, diz tudo: posicional porque depende da posição da cabeça, paroxística porque vem em crises curtas, benigna porque não é sinal de doença grave.

Saber o nome e o diagnóstico certo muda a conduta, e é por isso que essa diferenciação é importante. Não é questão de vocabulário. O que trata a VPPB não é remédio, é uma manobra, feita no próprio consultório.

O padrão da VPPB é característico, e é ele que faz o diagnóstico:

• Dura segundos. Normalmente menos de um minuto. Não é uma tontura que fica o dia inteiro.
• Vem com um movimento específico. Deitar, virar na cama, levantar da cama, olhar para cima (pendurar uma roupa, pegar algo na prateleira de cima) ou abaixar a cabeça.
• Gira. O paciente descreve o quarto rodando, não um mal-estar vago ou uma sensação de desmaio.
• Costuma vir sem perda de audição e sem zumbido. Quando esses dois aparecem, é sinal de que pode ser outra coisa.
• Pode vir com enjoo. O enjoo às vezes dura mais que a vertigem e deixa a pessoa indisposta por horas, o que confunde.

Uma pista que o paciente costuma trazer sozinho: ele já descobriu de qual lado não pode deitar. Essa informação é útil e vale contar na consulta.

Quase todos esses quadros chegam ao consultório com o mesmo apelido, e é importante separá-los, porque o tratamento de cada um é diferente.

Num estudo britânico de atenção primária, entre as pessoas que procuraram o médico por vertigem, a VPPB respondeu por 42% dos casos, a neurite vestibular por 41% e a doença de Ménière por 10%.

Labirintite e neurite vestibular. Começam de repente, com tontura forte e contínua que dura horas ou dias seguidos e não depende da posição da cabeça. A diferença entre as duas está na audição: quando a parte auditiva do ouvido interno também é atingida, aparecem perda de audição e zumbido, e é esse acometimento que caracteriza a labirintite; a neurite vestibular costuma poupar a audição.

Doença de Ménière. Vem em crises que duram horas, com perda de audição que oscila, zumbido e sensação de ouvido cheio do lado afetado. Também não é disparada por posição nenhuma da cabeça, e o enjoo costuma ser mais prolongado e mais incapacitante.

Enxaqueca vestibular. É mais comum do que parece. São crises de tontura que duram de 5 minutos a 72 horas, em quem tem ou já teve enxaqueca, e que em pelo menos metade das crises vêm acompanhadas de dor de cabeça, incômodo com luz ou com som, ou alterações visuais.

A audição é o sinal que mais ajuda a separar a VPPB da labirintite e da doença de Ménière: perda de audição aguda não acontece numa crise de VPPB. Da neurite vestibular e da enxaqueca vestibular, o que separa é a duração e o gatilho, não a audição.

E uma observação que explica boa parte da confusão: a VPPB pode aparecer junto com qualquer um desses quadros, ou como consequência deles. Ter um não exclui o outro, e é por isso que é fundamental uma avaliação bem feita para entender exatamente a causa de cada uma dessas tonturas.

Esta é a parte que mais surpreende quem chega ao consultório esperando um exame.

Quando o quadro é típico e a manobra confirma o diagnóstico, exame de imagem e exame de equilíbrio não acrescentam nada. A diretriz americana de VPPB, que é a referência internacional sobre o assunto, recomenda contra pedir imagem e contra pedir teste vestibular nessa situação. Não é questão de economia: é que o exame não mostra o cristal solto, não confirma nem afasta o diagnóstico, e atrasa um tratamento que poderia ter sido feito no mesmo dia. O que identifica o canal acometido é a manobra no consultório.

A condição está na própria recomendação, e eu a sigo: isso vale para o quadro típico, sem nenhum dos sinais discordantes da seção anterior. Quando há sinal que não combina, o exame entra, e entra por um motivo claro.

Muita gente chega ao consultório já tomando alguma coisa, receitada por outro profissional ou indicada na farmácia, e a pergunta é comum.

A resposta simples é que esse tipo de remédio age no sintoma, não na causa. Ele pode diminuir a sensação de rodar e o enjoo, e não tem como recolocar um cristal no lugar. Por isso a diretriz americana recomenda contra usar esses remédios (os supressores vestibulares) como tratamento de rotina da VPPB. São três motivos. Eles não tratam o que está acontecendo. Em pessoas mais velhas podem atrapalhar o equilíbrio e aumentar o risco de queda, que é exatamente o que se quer evitar. E, o que quase ninguém sabe, eles podem mascarar o teste diagnóstico, deixando a manobra de Dix-Hallpike menos clara justamente no dia em que ela seria feita.

Isso não quer dizer que remédio nunca tenha lugar, e a própria diretriz prevê exceções, para um grupo pequeno de pacientes: sintoma muito intenso enquanto o tratamento definitivo não acontece, e uso logo antes ou logo depois da manobra. O que fazer com o que você já toma é decisão da consulta, e em algumas situações eu mantenho. O que não faz sentido é tratar a VPPB só com remédio e nunca fazer a manobra, porque aí o cristal continua onde está.

A reabilitação vestibular é um trabalho de exercícios conduzido por fisioterapeuta ou fonoaudiólogo com formação na área.

Ela não é o primeiro passo da VPPB, e a diretriz a trata como alternativa e não como tratamento inicial, porque o reposicionamento resolve a maior parte dos casos de forma mais direta. Mas ela tem lugar: quando sobra desequilíbrio depois que a vertigem já passou, quando há insegurança para andar, quando o paciente teve queda ou quando existe outro problema de equilíbrio junto. Nesses casos eu encaminho, e sigo acompanhando.

Esta consulta faz sentido para quem tem tontura que gira, dura segundos e aparece ao deitar, virar na cama ou olhar para cima, e também para quem já foi tratado de “labirintite” sem melhora e nunca passou por uma manobra diagnóstica.

Ela não é o caminho para quem tem tontura contínua de causa não esclarecida, desequilíbrio sem vertigem, desmaio ou queda sem tontura. Esses quadros têm outras causas, algumas fora da otorrinolaringologia, e começam por outra investigação. Na consulta eu vejo em qual dos dois grupos o seu caso está, e digo com clareza quando é necessária a avaliação de outro profissional, como o neurologista.

A VPPB costuma ser simples de resolver quando é identificada. A parte difícil é chegar ao diagnóstico, e ela é mais difícil do que deveria porque quase todo mundo começa pelo nome errado.

1. Bhattacharyya N, Gubbels SP, Schwartz SR, et al. Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo (Update). Otolaryngol Head Neck Surg. 2017;156(3_suppl):S1-S47. DOI 10.1177/0194599816689667. PMID 28248609.

2. von Brevern M, Radtke A, Lezius F, et al. Epidemiology of benign paroxysmal positional vertigo: a population based study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007;78(7):710-715. DOI 10.1136/jnnp.2006.100420. PMID 17135456.

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4. Hanley K, O’Dowd T. Symptoms of vertigo in general practice: a prospective study of diagnosis. Br J Gen Pract. 2002;52(481):809-812.

Se a sua tontura gira, dura segundos e aparece quando você deita ou vira a cabeça, o passo que resolve não é começar um remédio, é fazer o teste que identifica o canal. No consultório do Dr. José Eduardo Marcondes, a manobra diagnóstica é feita na própria consulta e, quando o diagnóstico fecha, o tratamento é feito no mesmo dia. O atendimento é particular, nas unidades Morumbi, Itaim Bibi e Alphaville.

Dr. José Eduardo Marcondes, médico otorrinolaringologista, CRM-SP 107.711, RQE 43.840. Este conteúdo é informativo, não substitui a consulta médica e não dispensa a conduta definida pelo seu médico.