Diagnóstico y tratamiento
Reflujo faringolaríngeo: ¿por qué el reflujo llega a la garganta sin causar acidez ni ardor?
El reflujo que llega a la garganta muchas veces no provoca acidez ni ardor. Por eso aparece como carraspeo, ronquera y faringitis que vuelve siempre, y no como el problema de estómago que se espera.
El reflujo faringolaríngeo (RFL), también llamado reflujo laringofaríngeo, es el reflujo que sube más allá del esófago y alcanza la faringe y la laringe. Inflama la garganta y las cuerdas vocales, y por eso los síntomas aparecen donde nadie los espera: carraspeo, nudo en la garganta, ronquera y faringitis de repetición.
La mayoría de las veces no viene con acidez ni ardor, y es ese detalle el que hace que el paciente tarde en llegar. Sin ardor en el pecho, nadie piensa en el estómago, y la garganta va siendo tratada como infección, como alergia o como uso excesivo de la voz.
Reflujo sin acidez: el reflujo que llega a la garganta sin ardor
Reflujo silencioso es el nombre popular que se le da, en el adulto, al reflujo que llega a la garganta sin producir acidez. Se popularizó porque describe bien lo que ocurre: el síntoma clásico del estómago no existe, y lo que queda es la garganta reclamando.
La ausencia de ardor no quiere decir que haya poco reflujo. Quiere decir que el esófago está aguantando mejor que la garganta, y la explicación está en el revestimiento. El esófago tiene una mucosa acostumbrada a recibir ácido algunas veces al día y tiene saliva bajando todo el tiempo, lavando lo que queda. La faringe y la laringe no tienen nada de eso: están hechas para la entrada del aire. Es la diferencia entre la sartén, que recibe grasa caliente todos los días, y la pared de al lado, que se mancha con la primera salpicadura.
Por eso la misma cantidad de reflujo que pasa desapercibida en el pecho produce carraspeo diario, ronquera y tos allá arriba. Y por eso la frase «pero yo no tengo acidez» no descarta el diagnóstico.
Reflujo faringolaríngeo y reflujo gastroesofágico: cuál es la diferencia
El reflujo gastroesofágico (ERGE) es el que regresa del estómago al esófago y provoca la acidez que todo el mundo conoce. Cuando ese mismo material gástrico sube más y pasa del esófago, llegando a la faringe y a la laringe, cambia de nombre y pasa a llamarse reflujo faringolaríngeo o reflujo laringofaríngeo.
La diferencia no es solo de altura, también es de comportamiento. El reflujo que se queda en el esófago suele ser más voluminoso, aparece acostado, de noche, y duele. El que llega a la garganta viene en pequeñas cantidades, muchas veces de pie y durante el día, y el contacto del ácido y de la pepsina, que es la enzima que digiere las proteínas, es breve. El problema es que la mucosa de arriba no tolera ni siquiera ese contacto breve.
De ahí que los dos cuadros pidan preguntas distintas en la consulta y no siempre anden juntos: se puede tener reflujo en la garganta sin haber sentido nunca acidez, y se puede tener acidez clásica sin un solo síntoma de garganta.
Carraspeo, nudo en la garganta y ronquera: los síntomas del reflujo laringofaríngeo
El síntoma que más gente lleva a la consulta es el carraspeo constante: la garganta que necesita ser aclarada a cada rato sin que salga nada. Junto a él viene la sensación de nudo en la garganta, que mucha gente describe como una bola en la garganta o como algo detenido que no baja (el nombre técnico es globo faríngeo). El examen casi nunca muestra algo atascado ahí, y de hecho no lo está: es la mucosa hinchada mandando la señal de que hay un cuerpo extraño donde no lo hay.
En la voz, el cuadro es de ronquera que va y viene, voz que se cansa después de hablar un rato, pérdida de proyección y cambio de timbre, casi siempre peor al despertar. Completan la lista la tos seca que no pasa, la garganta que arde o se inflama sin ninguna infección, el moco espeso que se queda en la garganta todo el día, el mal aliento y la sensación de atragantamiento al tragar.
Ninguno de estos síntomas es exclusivo del reflujo, y es eso lo que hace necesario el examen. La alergia, la sinusitis, el uso incorrecto de la voz y las lesiones de las cuerdas vocales dan un cuadro parecido y piden una conducta distinta.
Faringitis de repetición que no responden al antibiótico
Hay un patrón que se repite: dolor de garganta que vuelve varias veces al año, tratado como infección en cada episodio, con antibiótico que ayuda poco o no ayuda. La exposición repetida de la faringe al ácido y a la pepsina lastima la mucosa y la deja más susceptible a inflamarse de nuevo, y buena parte de esos cuadros etiquetados como infección se comporta, en la práctica, como inflamación química.
Lo que apunta hacia ese lado es el empeoramiento al despertar, el carraspeo y la ronquera acompañando al dolor, y la ausencia de fiebre y de placas de pus en las amígdalas.
Cuando el reflujo es la causa, tratarlo tiende a espaciar esos episodios. Cuando no lo es, el antibiótico sigue sin resolver, y el camino es buscar la otra explicación.
Causas y factores de riesgo
El reflujo ocurre cuando la válvula entre el esófago y el estómago, el esfínter esofágico inferior, se relaja fuera de tiempo y deja pasar lo que debería quedarse allá abajo, en el estómago. Lo que hace que eso ocurra con más frecuencia es conocido: hernia de hiato, exceso de peso, comidas abundantes, comer tarde y acostarse justo después de comer.
Algunos alimentos y hábitos irritan la mucosa directamente o favorecen el retorno: café, alcohol, chocolate, frituras, preparaciones muy grasosas, cítricos, bebidas gaseosas y el cigarrillo. Entran en la conversación cuando la persona nota que empeora con ellos, y no como lista prohibida para todo el mundo.
El estrés, algunos medicamentos y la respiración por la boca, que es lo que queda para quien tiene la nariz tapada todos los días, agravan el cuadro inflamatorio de las vías aéreas superiores y dejan la garganta más expuesta.
Otorrino o gastro: ¿quién trata el reflujo en la garganta?
Las dos especialidades tratan la misma enfermedad por puertas distintas. El gastroenterólogo mira el reflujo por abajo, por el esófago y por el estómago. Yo lo miro por arriba, por el lugar donde está causando el síntoma: la faringe y la laringe. Quien llega con carraspeo, nudo en la garganta y ronquera, y no con acidez, llega primero al otorrino, porque la queja es de garganta: el otorrinolaringólogo es el especialista de la faringe y de la laringe, que es donde el reflujo laringofaríngeo está dando problema.
Lo que yo hago, en la práctica: la nasofibroscopia la hago yo en la propia consulta, sin agendarla aparte, y es ella la que muestra si la faringe y la laringe tienen signos de reflujo. Correlaciono esos hallazgos con la historia y separo el reflujo de otras causas que dan síntomas parecidos, como las alergias, las sinusitis, las lesiones benignas de las cuerdas vocales y el uso incorrecto de la voz. A partir de ahí armo el plan e inicio el tratamiento farmacológico, que yo mismo acompaño.
Dónde termina mi parte, que es lo que el paciente suele querer saber: yo pido la endoscopia digestiva alta, pero los casos más complejos, que necesitan otros exámenes como la pH-metría con impedanciometría y la manometría esofágica, los derivo al gastroenterólogo, que va a conducir el caso. También derivo el caso que no responde al tratamiento y el que tiene hernia de hiato importante. En casos con compromiso vocal, derivo también para seguimiento fonoaudiológico, y siempre cuando el paciente trabaja con la voz.
Los dos caminos se cruzan con frecuencia y son complementarios. Empezar por el otorrino tiene sentido cuando el síntoma es de garganta y de voz; el paso al gastroenterólogo ocurre cuando la investigación o el tratamiento piden lo que se hace de su lado.
Cómo se hace el diagnóstico: la nasofibroscopia en la consulta
La evaluación empieza por la historia: desde cuándo, qué lo empeora, qué ya se trató, cómo está la voz al despertar y al final del día, qué se come y a qué hora. Buena parte del diagnóstico se decide ahí, antes de cualquier aparato.
Después viene la nasofibroscopia, que hago en el consultorio. Un endoscopio fino y flexible entra por una de las fosas nasales y baja hasta la altura de la laringe, mostrando en una pantalla la faringe y las cuerdas vocales en movimiento. Lo que se busca son las señales que el reflujo deja: enrojecimiento, hinchazón en la comisura posterior, engrosamiento de la mucosa y granulomas.
Estos hallazgos apuntan la dirección y no cierran el diagnóstico por sí solos, porque aparecen también en quien fuma, en quien fuerza la voz y en quien tiene alergia. Por eso la lectura es siempre en conjunto: lo que el examen muestra, lo que la historia cuenta y cómo responde el cuadro al tratamiento en las primeras semanas.
Cuando hace falta ir más allá de lo que muestra el examen de consultorio, pido la endoscopia digestiva alta, que evalúa el esófago y el estómago y descarta lesiones asociadas. La pH-metría con impedanciometría mide cuánto reflujo ocurre a lo largo de un día entero, y la manometría esofágica mide la fuerza y la coordinación del esófago; las dos las conduce el gastroenterólogo.
Tratamiento: hábitos, medicación y fonoaudiología
Los cambios de hábito son importantes en este seguimiento: fraccionar las comidas, no acostarse justo después de comer, elevar la cabecera de la cama, reducir el alcohol y la cafeína, dejar de fumar y cuidar el peso. Es la parte del tratamiento que nadie hace por el paciente, y es la que sostiene todo lo demás.
Indico inhibidores de la bomba de protones (IBP), alginatos, antiácidos y, en casos seleccionados, procinéticos, por tiempo definido y con reevaluación marcada. El tratamiento farmacológico empieza conmigo y yo lo acompaño: es la evolución de las semanas siguientes la que muestra si la mucosa está cicatrizando y si el plan necesita cambiar.
Quien usa la voz para trabajar todo el día suele necesitar también fonoaudiología, para técnica y economía vocal, y en esos casos derivo siempre.
Cuando hay hernia de hiato importante, o cuando el cuadro no responde al tratamiento clínico, la discusión de la cirugía es del gastroenterólogo y del cirujano, que van a conducir el caso.
Cuándo buscar evaluación
La ronquera que no mejora en cuatro semanas pide examen de la laringe, y ese es el plazo de la guía de disfonía de la Academia Americana de Otorrinolaringología. En la práctica eso quiere decir algo que suele pasar inadvertido: cuenta también la voz que solo empeoró un poco y a la que la persona ya se acostumbró.
Cuatro semanas es el plazo de la ronquera aislada, y no de todo. Dolor al tragar, atragantamientos, sangre en la saliva, pérdida de peso sin explicación, bulto en el cuello o dolor en el pecho piden evaluación de inmediato, sin contar semanas.
Fuera de las señales de alarma, el motivo más común para agendar es bastante más simple: carraspeo diario, nudo en la garganta, tos seca que no pasa o faringitis que vuelven siempre, incluso sin nada de acidez. Es el cuadro que suele pasar años tratado como otra cosa.
Si es tu caso, agenda una consulta. El primer paso es la nasofibroscopia, hecha en la propia consulta, que muestra si la faringe y la laringe tienen signos de reflujo.
Atención en São Paulo: Itaim Bibi, Morumbi y Alphaville
La atención se realiza en Itaim Bibi y en Morumbi, en São Paulo, y en Alphaville, en Barueri, con la nasofibroscopia hecha en la propia consulta, sin agendarla aparte. Son más de dos décadas de práctica otorrinolaringológica.
Referencias
Stachler RJ, Francis DO, Schwartz SR, et al. Clinical Practice Guideline: Hoarseness (Dysphonia) (Update). Otolaryngology–Head and Neck Surgery. 2018;158(1 Suppl):S1-S42. doi:10.1177/0194599817751030
Preguntas frecuentes sobre el reflujo en la garganta
¿Puedo tener reflujo en la garganta aunque no sienta acidez?
Puedes. La acidez es un síntoma del esófago, y el reflujo que llega a la garganta muchas veces no permanece en el esófago el tiempo suficiente para producirla. Por eso la persona responde que no tiene reflujo cuando se le pregunta por la acidez, y aun así tiene reflujo en la garganta.
¿La sensación de nudo en la garganta es siempre reflujo?
No. El nudo en la garganta, o globo faríngeo, es una sensación y no un hallazgo: aparece también en cuadros de ansiedad, en alteraciones de la tiroides, en alergia y en algunos problemas de deglución. El reflujo entra en la lista de las causas comunes, y es el examen el que separa una cosa de la otra.
¿La nasofibroscopia duele? ¿Cómo se hace?
Es un examen de consultorio: la persona se queda sentada, despierta, sin sedación. Antes se usa anestésico tópico en la nariz. Un endoscopio fino y flexible entra por una de las fosas nasales y baja hasta la altura de la laringe, con la imagen apareciendo en una pantalla, y durante el examen se te pide que hables y respires, porque es hablando que las cuerdas vocales se muestran en movimiento. Molesta, sobre todo en el paso por la nariz, y la molestia termina junto con el examen. Yo hago la nasofibroscopia en la propia consulta, sin agendarla aparte.
¿La faringitis de repetición puede ser reflujo?
Puede, y es una de las explicaciones que se buscan cuando el antibiótico ayuda poco y el cuadro vuelve varias veces al año. Las señales que apuntan al reflujo son el empeoramiento al despertar, el carraspeo y la ronquera junto al dolor, y la ausencia de fiebre. También hay que considerar otras causas, como infecciones de repetición de verdad, alergia, uso excesivo de la voz e irritantes del ambiente.
¿El reflujo en la garganta es grave?
La mayoría de las veces es un cuadro crónico y molesto, y no un cuadro peligroso. Lo que hace necesario el examen no es el reflujo en sí: es que la ronquera persistente, el dolor al tragar y el bulto en el cuello aparecen también en otras afecciones, y esas afecciones necesitan descartarse antes de atribuirlo todo al reflujo.
¿El reflujo laringofaríngeo tiene cura?
Es un cuadro que se controla. Con tratamiento y cambio de hábitos, el carraspeo, la ronquera y el nudo en la garganta tienden a ceder a lo largo de semanas; cuando los hábitos vuelven a ser los de antes, los síntomas suelen volver con ellos, porque el mecanismo que los produce sigue ahí. Por eso lo que se acompaña no es el final de la caja de medicamentos, es la evolución: el examen de control muestra si la mucosa está cicatrizando y si el plan necesita cambiar. Y desconfía de cualquier promesa de cura garantizada, aquí y en cualquier otro lugar de la medicina.
¿Existe tratamiento casero o natural para el reflujo en la garganta?
Existe la parte de hábitos, y no es accesoria: comer menos por vez, no acostarse después de comer, elevar la cabecera de la cama, dejar de fumar, reducir el alcohol y la cafeína. Lo que no existe es té, receta o suplemento que sustituya al diagnóstico. Sin saber si lo que causa el síntoma es de verdad reflujo, el esfuerzo va al blanco equivocado y el cuadro sigue.
¿El reflujo puede causar mal aliento y caseum?
El mal aliento es una queja frecuente de quien tiene reflujo en la garganta, y la explicación es directa: el contenido que sube tiene olor, y la mucosa inflamada produce más moco. El caseum, esas bolitas blancas que salen de las amígdalas (los cálculos amigdalinos), tiene causa propia, ligada a las criptas amigdalinas, y el reflujo entra como uno de los factores que alteran el pH de la boca y favorecen la acumulación. Cuando los dos aparecen juntos, vale la pena investigar los dos: la amigdalitis caseosa tiene página propia aquí en el sitio.
Ver también
- Amigdalitis y Dolor de Garganta Dolor de garganta que vuelve varias veces al año: cuándo es infección y cuándo es otra cosa.
- Amigdalitis Caseosa Las bolitas blancas que salen de las amígdalas, el mal aliento que viene con ellas y qué hacer.
- Obstrucción Nasal Respirar por la boca reseca la garganta y empeora el carraspeo. La nariz también forma parte del cuadro.
Dr. José Eduardo Marcondes, médico otorrinolaringólogo, CRM-SP 107.711, RQE 43.840. Este contenido es informativo, no sustituye la consulta médica y no reemplaza la conducta definida por tu médico.
No todo dolor de garganta es una infección.
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