Diagnóstico e tratamento

Sinusite Crônica

Se o seu nariz está entupido há meses, se a secreção escorre para a garganta e se você já tomou antibiótico mais de uma vez sem resolver, provavelmente não é só uma infecção atrás da outra: é uma inflamação que não resolve sozinha.

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Sinusite crônica é a inflamação do nariz e dos seios da face que dura mais de doze semanas seguidas. Não é uma sequência de resfriados nem uma infecção que voltou: é um processo inflamatório que se instalou e não vai embora. Por isso ela responde mal ao que resolve a sinusite aguda, e por isso o tratamento é outro.

Sinusite, rinossinusite, rinossinusopatia: por que três nomes

No fundo querem dizer a mesma coisa, e vou clarear um pouco essa confusão. Sinusite é a palavra que todo mundo usa. Rinossinusite é o nome técnico correto, e ele existe porque o nariz e os seios da face são revestidos pela mesma mucosa e a inflamação nunca fica só nos seios. Rinossinusopatia é o termo que costuma aparecer escrito no laudo da tomografia ou da ressonância, descrevendo o que o exame mostrou.

Se você chegou aqui depois de ler “rinossinusopatia” num laudo, esta página é para você.

Quando a sinusite deixa de ser aguda e passa a ser crônica

O corte é de doze semanas. Sintomas nasais que persistem por doze semanas ou mais, sem intervalo de melhora completa, caracterizam a forma crônica; abaixo disso o quadro é agudo, ainda que se repita várias vezes ao ano. O critério está nas diretrizes europeias EPOS 2020, que é o que adoto na avaliação e no acompanhamento (ref. 1).

A diferença não é só tempo de manifestação. A sinusite aguda costuma ser desencadeada por uma infecção e tende a resolver; a crônica é, na maior parte dos casos, uma doença inflamatória, e a infecção, quando aparece, é secundária à inflamação e não a causadora dela. Essa distinção é a que mais muda conduta, e nem sempre isso é evidenciado.

Os sintomas que trazem o paciente ao consultório

O diagnóstico exige pelo menos dois sintomas persistentes, e um deles tem de ser obstrução nasal ou secreção (ref. 1). Os mais comuns:

Nariz entupido onde o ar não passa, de um lado ou dos dois, e que atrapalha dormir. É o sintoma mais comum na consulta, e ele pode ter outras causas além da sinusite.
Secreção, saindo pelo nariz ou escorrendo para a garganta (o gotejamento pós-nasal), que dá pigarro e tosse pior ao deitar.
Pressão ou dor no rosto, na testa, ao redor dos olhos ou nas maçãs, que piora ao abaixar a cabeça.
Perda do olfato, parcial ou total, junto com a perda do sabor da comida. É o sintoma que os pacientes mais subestimam e um dos que mais pesa na qualidade de vida.

Cansaço, mau hálito e sono ruim aparecem com frequência e costumam ser atribuídos a outros problemas.

Uma observação importante: a cor da secreção não é sinal confiável de infecção bacteriana. Secreção amarelada ou esverdeada é o que acontece quando as células de defesa se acumulam, e isso ocorre também em quadros virais e inflamatórios. Cor não é indicação de antibiótico (ref. 3).

O que mantém a inflamação ativa

Raramente há uma causa só e é importante durante a investigação descobrir todas as causas relacionadas:

Estrutura: desvio de septo, cornetos aumentados e estreitamento da região por onde os seios drenam.
Alergia: rinite alérgica mal controlada mantém a mucosa inchada o ano inteiro.
Pólipos: a polipose nasal é uma forma própria da doença, com manifestações e tratamento diferentes.
Dente: infecção ou tratamento de dente superior pode abrir comunicação com o seio maxilar. É causa frequente de sinusite de um lado só, e pode não ser diagnosticada quando ninguém pensa nela.
Ambiente e hábitos: a fumaça de cigarro é o fator ambiental mais bem documentado.
Doenças associadas: asma, intolerância à aspirina, alterações de imunidade e fibrose cística.

Sinusite que só acontece de um lado merece atenção redobrada, porque as causas locais (dente, alteração anatômica, e mais raramente lesões) são mais prováveis.

Como se confirma o diagnóstico

Somente os sintomas não fecham o diagnóstico, e esse é um diferencial da avaliação do especialista. Dor de cabeça e pressão no rosto são atribuídas à sinusite com muito mais frequência do que a sinusite as causa, e tratar a doença errada por meses é o desfecho comum de um diagnóstico feito só pela queixa.

Por isso, diante da suspeita, dois exames se mostram muito úteis:

Endoscopia nasal, realizada na própria consulta. É ela que mostra a mucosa por dentro, a secreção e os pólipos, se houver. Faço nas três unidades, e ela pode ser realizada novamente no acompanhamento depois da cirurgia.
Tomografia dos seios da face. Peço sempre na suspeita de sinusite crônica. É a imagem que mostra quais seios estão acometidos e como é a anatomia daquele nariz, e é ela que ajuda a separar a dor de cabeça que vem do nariz da que não vem.

Quando há suspeita de componente alérgico, peço o teste alérgico seguindo o fluxo do próprio EPOS. Esse resultado vai balizar a inclusão do tratamento alérgico.

Por que antibiótico não é o tratamento da sinusite crônica

É a pergunta mais frequente e uma grande causa de mal-entendido desta doença. Quem tem sinusite crônica em geral já tomou vários antibióticos, melhorou um pouco durante o uso e voltou ao mesmo estado depois. A explicação é que o antibiótico não trata a causa da doença.

A sinusite crônica é, na maioria dos casos, inflamatória. O antibiótico age sobre bactéria. O antibiótico acaba sendo utilizado no nosso serviço somente no tratamento das crises de exacerbação. Já para o tratamento do quadro em si, as evidências não mostram melhora relevante (ref. 1), e ele não substitui a cirurgia quando a cirurgia é indicada.

Usar antibiótico repetidamente por causa de um quadro inflamatório tem três custos: não trata a inflamação, seleciona bactéria resistente e adia o tratamento que resolveria.

O tratamento que age na inflamação

O tratamento clínico engloba algumas medidas que devem ser realizadas por um tempo prolongado a depender do quadro clínico e da intensidade da doença:

Lavagem nasal com soro

Remove secreção e crostas, hidrata a mucosa e melhora o efeito do spray que vem depois. Uma revisão sistemática Cochrane encontrou benefício da lavagem diária de grande volume com solução hipertônica na qualidade de vida de quem tem rinossinusite crônica, e não encontrou vantagem do spray salino de pequeno volume sobre o corticoide nasal (ref. 2). É por isso que a lavagem de alto volume é a que prefiro orientar nesses casos.

Corticoide nasal em spray

É o medicamento que age na inflamação, e é o pilar do tratamento clínico (ref. 1). Ele exige uso contínuo, por semanas, e não funciona como medicação de resgate: quem usa só nos dias ruins acaba concluindo que não faz efeito. A técnica de aplicação correta também é parte do tratamento, e ela ajuda a evitar o ardor e o sangramento que fazem o paciente parar.

Tratar o que mantém a inflamação ativa

A alergia, a doença dentária, a obstrução estrutural. Tratar a sinusite sem tratar a causa que a alimenta é a razão mais comum das recidivas.

Terapia biológica, na polipose

Nos últimos anos entraram em uso medicamentos chamados biológicos que agem diretamente na via inflamatória da polipose nasal, e eles mudaram o cenário de uma parte dos casos mais difíceis (ref. 1). Posso prescrever e acompanhar essa medicação, e no geral prefiro fazer esse acompanhamento em conjunto com o pneumologista, ainda mais quando há asma associada, já que a medicação atua nas duas doenças.

Quando o caso vira cirúrgico

Nem sempre o tratamento clínico é feito de forma adequada. O uso do corticoide nasal por períodos curtos ou usos repetidos de antibióticos costumam ser as “tentativas” mais comuns. Mas quando o tratamento é feito de maneira correta e não funciona, ou quando o paciente apresenta algumas outras alterações associadas, a cirurgia passa a fazer parte do arsenal terapêutico.

Veja abaixo as principais indicações da cirurgia:

Sinusite crônica que não melhora depois do tratamento clínico completo.
Pólipos que obstruem o nariz e não respondem ao corticoide.
Alteração anatômica que impede a drenagem e mantém o ciclo.
Sinusite de origem dentária com comunicação para o seio.
Complicações da sinusite, que são raras, mas que quando acontecem mudam a urgência do quadro.
Pacientes com indicação de outras cirurgias nasais, como septoplastia e cirurgia dos cornetos. Nesses casos pode-se associar a cirurgia da sinusite a esses outros procedimentos.

A operação usada é a cirurgia endoscópica funcional dos seios da face (FESS), feita por dentro do nariz, sem cortes externos, utilizando-se de câmeras endoscópicas, pinças específicas e aparelhos como os microdebridadores (Shaver) e o laser Holmium.

O objetivo principal é retirar os pontos de obstrução e restabelecer as vias de drenagem dos seios paranasais, facilitando o funcionamento natural do nariz e abrindo caminho para o tratamento pós-operatório. Essa abertura das vias permite que medicamentos e a lavagem nasal cheguem ao interior dos seios, permitindo o tratamento dos casos em que a inflamação da mucosa persiste.

A técnica não é a mesma para todo mundo. Ela depende de quais seios estão acometidos e do perfil anatômico daquele nariz, e é a tomografia que responde às duas coisas antes da cirurgia. Quando há desvio de septo, corrijo o septo no mesmo tempo cirúrgico, porque operar os seios e deixar o nariz obstruído é resolver metade do problema.

No pós-operatório, oriento lavagem nasal de alto volume, que é diferente da lavagem do dia a dia, já que ela precisa alcançar as cavidades que a cirurgia abriu. Conforme o caso, a lavagem pode levar bicarbonato, xilitol ou corticoide. O acompanhamento é feito com endoscopia, para ver como está evoluindo a cicatrização.

Para quem é, e para quem não é a cirurgia

Quem fez o tratamento clínico completo e continua com sintomas, quem tem obstrução estrutural ou quem apresenta pólipo que não resolve com o uso do corticoide pode se beneficiar da cirurgia.

Quem ainda não fez o tratamento clínico direito ou quem tem dor de cabeça sem doença nos seios comprovada por exame não entra no quadro de indicação da cirurgia.

Como toda cirurgia, existem riscos. Entre eles, os mais comuns são sangramento e obstrução nasal.

Outro ponto a esclarecer: a cirurgia não cura a doença inflamatória nem dispensa o tratamento posterior. Na polipose, principalmente, pois o pólipo pode voltar e o acompanhamento apropriado, que é parte do plano desde o primeiro dia, ajuda a diminuir esse risco (ref. 1).

Onde eu atendo e onde opero, em São Paulo e Alphaville

Atendo no Morumbi, no Itaim Bibi (São Paulo) e em Alphaville (Barueri). A endoscopia nasal é feita na própria consulta, nas três unidades, e é ela que também acompanha o pós-operatório.

As cirurgias são feitas no Hospital Israelita Albert Einstein, no Vila Nova Star e no São Luiz.

Referências

1. Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020 (EPOS 2020). Rhinology. 2020;58(Suppl 29):1-464.

2. Chong LY, Head K, Hopkins C, Philpott C, Glew S, Scadding G, Burton MJ, Schilder AGM. Saline irrigation for chronic rhinosinusitis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016 Apr 26;4(4):CD011995.

3. van den Broek MF, Gudden C, Kluijfhout WP, Stam-Slob MC, Aarts MC, Kaper NM, van der Heijden GJ. No evidence for distinguishing bacterial from viral acute rhinosinusitis using symptom duration and purulent rhinorrhea: a systematic review of the evidence base. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2014;150(4):533-537.

Perguntas frequentes sobre sinusite crônica

O que é rinossinusopatia?

É o termo que costuma aparecer no laudo da tomografia ou da ressonância para descrever inflamação do nariz e dos seios da face. Na prática, é o mesmo quadro que se chama sinusite ou rinossinusite. O laudo descreve o que a imagem mostrou; o diagnóstico junta isso com os sintomas e com o exame.

Quando a sinusite é considerada crônica?

Quando os sintomas nasais persistem por mais de doze semanas seguidas, sem período de melhora completa. Abaixo disso o quadro é agudo, mesmo que se repita várias vezes por ano. O diagnóstico soma esse tempo à avaliação clínica, à endoscopia nasal e à tomografia dos seios da face.

Sinusite crônica tem cura?

É uma doença inflamatória crônica, então o objetivo do tratamento é o controle: passar a maior parte do tempo respirando bem, sem dor e com olfato. Em parte dos casos o controle se mantém com medidas simples; em outros exige tratamento contínuo, e em alguns exige cirurgia para que o tratamento funcione. O que muda o resultado é identificar o que mantém a inflamação aberta.

Preciso tomar antibiótico para sinusite crônica?

Na maior parte das vezes, não. A sinusite crônica é inflamatória, e o antibiótico age sobre bactéria. Ele entra no tratamento das crises de exacerbação, e não como tratamento de base nem como alternativa à cirurgia quando ela é a indicação. A cor da secreção não é sinal confiável de infecção bacteriana.

Preciso fazer tomografia?

Na suspeita de sinusite crônica, sim. A tomografia dos seios da face mostra quais seios estão acometidos e como é a anatomia daquele nariz, e é ela que ajuda a separar a dor de cabeça de origem nasal da que tem outra causa. Ela não é exame de quando o tratamento falha: é exame do diagnóstico.

A lavagem nasal funciona mesmo?

Sim, e é uma das medidas de base do tratamento. Ela remove secreção, reduz irritantes e melhora o efeito do spray de corticoide usado depois. O volume adequado importa mais do que a frequência alta, e a técnica é o que faz a diferença entre quem se beneficia e quem desiste na primeira semana.

Quando a cirurgia dos seios da face é indicada?

Quando o tratamento clínico foi feito de forma completa e pelo tempo certo, e os sintomas continuam; quando há pólipos que não respondem ao corticoide; quando existe alteração anatômica que impede a drenagem; ou diante de complicações. A decisão depende da confirmação do diagnóstico por exame, e não apenas da queixa.

A cirurgia resolve de vez?

A cirurgia abre as vias de drenagem e remove o que obstrui, o que faz o tratamento clínico alcançar onde antes ele não chegava. Ela não elimina a doença inflamatória, e o tratamento continua depois. Na polipose, o pólipo pode voltar, e o acompanhamento faz parte do plano desde o começo. Como toda cirurgia, ela tem riscos, entre eles sangramento e obstrução nasal.

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Dr. José Eduardo Marcondes, médico otorrinolaringologista (CRM-SP 107.711 | RQE 43.840). Este conteúdo é informativo, não substitui a consulta médica e não dispensa a conduta definida pelo seu médico.

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