Diagnóstico y tratamiento
¿Laberintitis o VPPB? El mareo que aparece cuando giras la cabeza
Casi todo el mundo lo llama laberintitis. La mayoría de las veces es otra cosa, con otro nombre, otro mecanismo y otro tratamiento, y ese tratamiento suele ocurrir dentro de la propia consulta.
«Doctor, creo que tengo laberintitis»
Así empieza la conversación casi siempre. La persona se dio la vuelta en la cama, el cuarto giró, pasó en unos segundos, y al día siguiente alguien le dijo que era laberintitis.
Laberintitis quiere decir, literalmente, inflamación del laberinto, que es el órgano del oído interno donde están la audición y el equilibrio. Eso existe, pero es poco frecuente. La palabra se convirtió en el nombre genérico de cualquier mareo, y por eso casi nunca describe exactamente lo que la persona tiene.
La mayoría de las veces, el mareo que gira, dura segundos y aparece con el movimiento de la cabeza tiene otro nombre: vértigo posicional paroxístico benigno, el VPPB. Es el trastorno del equilibrio del oído interno más frecuente a lo largo de la vida. Y el nombre, aunque sea largo, lo dice todo: posicional porque depende de la posición de la cabeza, paroxístico porque viene en crisis cortas, benigno porque no es señal de enfermedad grave.
Saber el nombre y el diagnóstico correcto cambia la conducta, y por eso esa diferenciación es importante. No es una cuestión de vocabulario. Lo que trata el VPPB no es un medicamento, es una maniobra, hecha en el propio consultorio.
Qué es el VPPB: un cristal fuera de lugar
Dentro del oído interno hay pequeños cristales de calcio, del tamaño de granos de polvo. Su lugar es una cámara donde funcionan como un sensor de gravedad, informando al cerebro hacia dónde es «abajo».
Con el tiempo, o después de un golpe en la cabeza, o incluso sin ningún motivo que se descubra, algunos de esos cristales se desprenden y caen en uno de los conductos vecinos, que son los conductos semicirculares, también llamados canales del equilibrio. Ahí no deberían estar.
Esos canales funcionan como un nivel de burbuja o como el acelerómetro de un teléfono: sienten el movimiento de la cabeza por el líquido que se desplaza dentro de ellos. Con un cristal suelto ahí dentro, cada vez que cambias la posición de la cabeza el cristal rueda, arrastra el líquido con él y el canal manda al cerebro un aviso de movimiento que no está ocurriendo. El cerebro recibe la información de que estás girando mientras los ojos dicen que estás quieto. Ese desencuentro es el vértigo.
La mayoría de las veces no se encuentra una causa. En algunos casos, aparece después de un traumatismo en la cabeza.
Cómo se manifiesta: segundos, y siempre con el movimiento
El patrón del VPPB es característico, y es el patrón el que hace el diagnóstico:
- Dura segundos. Normalmente menos de un minuto. No es un mareo que se queda todo el día.
- Aparece con un movimiento específico. Acostarse, darse la vuelta en la cama, levantarse de la cama, mirar hacia arriba (colgar la ropa, alcanzar algo en el estante de arriba) o bajar la cabeza.
- Gira. El paciente describe el cuarto dando vueltas, no un malestar vago ni una sensación de desmayo.
- Suele venir sin pérdida de audición y sin zumbido. Cuando esos dos aparecen, es señal de que puede ser otra cosa.
- Puede venir con náuseas. Las náuseas a veces duran más que el vértigo y dejan a la persona indispuesta por horas, lo que confunde.
Una pista que el paciente suele traer solo: ya descubrió de qué lado no puede acostarse. Esa información es útil y vale contarla en la consulta.
Cuando el mareo no tiene ese patrón: lo que me hace investigar antes
No todo mareo es VPPB, y separar una cosa de la otra es la primera tarea de la consulta. Hay algunas señales de alerta si el mareo viene acompañado de:
- pérdida de audición que apareció junto con el mareo, de un solo lado
- zumbido nuevo y persistente
- dolor de cabeza fuerte, distinto de tus dolores de cabeza habituales
- visión doble, dificultad para hablar, debilidad o adormecimiento en un lado del cuerpo
- dificultad para caminar o para mantenerte de pie que persiste después de que el vértigo pasó
- mareo continuo, que no mejora cuando te quedas quieto, que dura horas o días
Esas señales no concuerdan con el VPPB y piden evaluación inmediata. Vale lo mismo para quien tuvo una caída por causa del mareo, para quien ya tiene dificultad de equilibrio por otro motivo y para quien vive solo: el riesgo de caídas cambia el cuidado, y eso entra en la conversación de la consulta.
Laberintitis, neuritis vestibular, Ménière y migraña vestibular: las otras causas
Casi todos esos cuadros llegan al consultorio con el mismo apodo, y es importante separarlos, porque el tratamiento de cada uno es distinto.
En un estudio británico de atención primaria, entre las personas que acudieron al médico por vértigo, el VPPB correspondió al 42 % de los casos, la neuritis vestibular al 41 % y la enfermedad de Ménière al 10 %.
Laberintitis y neuritis vestibular. Empiezan de repente, con mareo fuerte y continuo que dura horas o días seguidos y no depende de la posición de la cabeza. La diferencia entre las dos está en la audición: cuando la parte auditiva del oído interno también se afecta, aparecen pérdida de audición y zumbido, y es ese compromiso el que caracteriza la laberintitis; la neuritis vestibular suele preservar la audición.
Enfermedad de Ménière. Viene en crisis que duran horas, con pérdida de audición que fluctúa, zumbido y sensación de oído tapado del lado afectado. Tampoco se desencadena por ninguna posición de la cabeza, y las náuseas suelen ser más prolongadas y más incapacitantes.
Migraña vestibular. Es más frecuente de lo que parece. Son crisis de mareo que duran de 5 minutos a 72 horas, en quien tiene o ya tuvo migraña, y que en al menos la mitad de las crisis vienen acompañadas de dolor de cabeza, molestia con la luz o con el sonido, o alteraciones visuales.
La audición es la señal que más ayuda a separar el VPPB de la laberintitis y de la enfermedad de Ménière: la pérdida de audición aguda no ocurre en una crisis de VPPB. De la neuritis vestibular y de la migraña vestibular, lo que separa es la duración y el desencadenante, no la audición.
Y una observación que explica buena parte de la confusión: el VPPB puede aparecer junto con cualquiera de esos cuadros, o como consecuencia de ellos. Tener uno no excluye el otro, y por eso es fundamental una evaluación bien hecha para entender exactamente la causa de cada uno de esos mareos.
Cómo cierro el diagnóstico: la maniobra de Dix-Hallpike, en la propia consulta
El diagnóstico del VPPB es clínico, se hace en la silla del consultorio, y tiene nombre: maniobra de Dix-Hallpike.
Funciona así. Siento al paciente en la camilla, le giro la cabeza 45 grados hacia un lado y lo acuesto rápidamente hacia atrás, con la cabeza un poco colgando. Si hay un cristal suelto en el canal de ese lado, el vértigo aparece en unos segundos, y junto con él un movimiento involuntario de los ojos llamado nistagmo, con una dirección característica que observo de cerca.
Es ese movimiento de los ojos el que cierra el diagnóstico. Dice tres cosas a la vez: que es VPPB, de qué lado y de qué canal. Si la prueba da un movimiento distinto, o ninguno, hago una segunda prueba, acostado, que evalúa otro canal.
Y aquí va un aviso: la maniobra provoca el vértigo a propósito. Es incómoda por unos segundos y pasa. Es esa incomodidad corta la que evita exámenes, semanas de espera y tratamiento a ciegas.
Por qué, en el cuadro típico, los exámenes complejos no son necesarios
Esta es la parte que más sorprende a quien llega al consultorio esperando un examen.
Cuando el cuadro es típico y la maniobra confirma el diagnóstico, el examen de imagen y el examen de equilibrio no agregan nada. La guía estadounidense del VPPB, que es la referencia internacional sobre el tema, recomienda en contra de pedir imagen y en contra de pedir pruebas vestibulares en esa situación. No es una cuestión de economía: es que el examen no muestra el cristal suelto, no confirma ni descarta el diagnóstico, y retrasa un tratamiento que podría haberse hecho el mismo día. Lo que identifica el canal afectado es la maniobra en el consultorio.
La condición está en la propia recomendación, y yo la sigo: esto vale para el cuadro típico, sin ninguna de las señales discordantes de la sección anterior. Cuando hay una señal que no concuerda, el examen entra, y entra por un motivo claro.
El tratamiento: la maniobra de reposición, en la misma consulta
Si el diagnóstico se cierra, trato ahí mismo, en la misma consulta.
El tratamiento es una segunda secuencia de movimientos de la cabeza, la maniobra de reposición, más conocida por el nombre de quien la describió: maniobra de Epley. La lógica es directa: si el problema es un cristal en el lugar equivocado, la maniobra lleva ese cristal de vuelta a la cámara donde no causa síntomas. Son algunas posiciones de la cabeza, mantenidas por unos 20 a 30 segundos cada una, en el orden correcto para el canal que la prueba identificó.
Por eso el diagnóstico importa tanto: la maniobra es específica para el lado y para el canal. Hecha en el canal equivocado, no resuelve.
La guía estadounidense clasifica la reposición como recomendación fuerte, que es el grado más alto que usa, apoyada en revisiones sistemáticas de ensayos clínicos. En la revisión Cochrane que ella cita, la maniobra fue más eficaz que el procedimiento simulado tanto para la resolución de los síntomas como para negativizar la prueba diagnóstica. Uno de los ensayos incluidos en esa revisión comparó la maniobra de reposición con una semana de ejercicios de Brandt-Daroff, hechos en casa tres veces al día: en el séptimo día, la prueba diagnóstica estaba negativa en el 80,5 % de quienes hicieron la maniobra y en el 25 % de quienes hicieron los ejercicios.
A veces una maniobra resuelve. A veces hay que repetirla, el mismo día o en el retorno. Reevalúo en un plazo de hasta un mes para confirmar si el cuadro se resolvió de verdad, que es lo que recomienda la guía, y para buscar otra causa si el síntoma persiste.
«¿Y el medicamento que ya tomo para el mareo?»
Mucha gente llega al consultorio ya tomando algo, recetado por otro profesional o indicado en la farmacia, y la pregunta es común.
La respuesta simple es que ese tipo de medicamento actúa sobre el síntoma, no sobre la causa. Puede disminuir la sensación de girar y las náuseas, y no tiene cómo volver a colocar un cristal en su lugar. Por eso la guía estadounidense recomienda en contra de usar esos medicamentos (los supresores vestibulares) como tratamiento de rutina del VPPB. Son tres motivos. No tratan lo que está ocurriendo. En personas mayores pueden perjudicar el equilibrio y aumentar el riesgo de caídas, que es exactamente lo que se quiere evitar. Y, lo que casi nadie sabe, pueden enmascarar la prueba diagnóstica, dejando la maniobra de Dix-Hallpike menos clara justamente el día en que se haría.
Eso no quiere decir que el medicamento nunca tenga lugar, y la propia guía prevé excepciones, para un grupo pequeño de pacientes: síntoma muy intenso mientras el tratamiento definitivo no ocurre, y uso justo antes o justo después de la maniobra. Qué hacer con lo que ya tomas es decisión de la consulta, y en algunas situaciones lo mantengo. Lo que no tiene sentido es tratar el VPPB solo con medicamento y nunca hacer la maniobra, porque ahí el cristal sigue donde está.
Después de la maniobra: no necesitas dormir sentado
Durante años se les indicó a quienes hacían la maniobra dormir sentados, no acostarse del lado tratado y evitar bajar la cabeza por algunos días.
La guía actual recomienda en contra de esas restricciones, y también con fuerza máxima: los ensayos mostraron que no mejoran el resultado de la maniobra. Entonces, después de la reposición, la orientación es volver a la vida normal.
Lo que pido es cuidado en las primeras horas, por el motivo práctico: puede quedar una sensación de inestabilidad o de cabeza ligera por un tiempo, y eso pesa al conducir y al subir escaleras. No es una restricción postural, es sentido común.
Cuándo entra la rehabilitación vestibular
La rehabilitación vestibular es un trabajo de ejercicios conducido por un fisioterapeuta o un fonoaudiólogo con formación en el área.
No es el primer paso del VPPB, y la guía la trata como alternativa y no como tratamiento inicial, porque la reposición resuelve la mayoría de los casos de forma más directa. Pero tiene su lugar: cuando queda desequilibrio después de que el vértigo ya pasó, cuando hay inseguridad para caminar, cuando el paciente tuvo una caída o cuando existe otro problema de equilibrio al mismo tiempo. En esos casos derivo, y sigo acompañando.
¿El VPPB puede volver?
Puede, y es importante saberlo antes, no después.
Los estudios con seguimiento más largo muestran recurrencia entre el 5 % y el 13,5 % a los seis meses y entre el 10 % y el 18 % al año, y puede llegar al 36 % a lo largo del tiempo. Quien tuvo VPPB después de un traumatismo en la cabeza tiende a repetir más.
Eso no significa que el tratamiento falló. Significa que el cristal puede desprenderse de nuevo y que, si ocurre, el camino es conocido y corto: repetir la prueba y repetir la maniobra. El paciente que ya pasó por esto suele reconocer el patrón de inmediato, y ese reconocimiento acorta todo.
Para quién es esta evaluación, y qué no resuelve
Esta consulta tiene sentido para quien tiene mareo que gira, dura segundos y aparece al acostarse, al darse la vuelta en la cama o al mirar hacia arriba, y también para quien ya fue tratado de «laberintitis» sin mejoría y nunca pasó por una maniobra diagnóstica.
No es el camino para quien tiene mareo continuo de causa no esclarecida, desequilibrio sin vértigo, desmayo o caída sin mareo. Esos cuadros tienen otras causas, algunas fuera de la otorrinolaringología, y empiezan por otra investigación. En la consulta veo en cuál de los dos grupos está tu caso, y digo con claridad cuándo es necesaria la evaluación de otro profesional, como el neurólogo.
El VPPB suele ser simple de resolver cuando se identifica. La parte difícil es llegar al diagnóstico, y es más difícil de lo que debería porque casi todo el mundo empieza por el nombre equivocado.
Preguntas frecuentes
¿El VPPB es grave?
No. El nombre trae la palabra benigno justamente por eso: no es señal de enfermedad del cerebro ni evoluciona hacia una. El riesgo real que trae es indirecto y no debe subestimarse: una crisis de pie, en una escalera o en la calle, puede causar una caída, y una caída en una persona mayor es un problema serio. Ese es el motivo para tratar, y para tratar pronto.
¿Cómo sé si es VPPB o laberintitis?
Por la duración y por el desencadenante. El VPPB dura segundos y siempre aparece ligado a un movimiento de la cabeza, casi siempre sin pérdida de audición y sin zumbido. Los otros cuadros que reciben el mismo apodo están descritos en la sección de arriba. La audición es la señal que más ayuda a separar el VPPB de la laberintitis y de la enfermedad de Ménière, porque la pérdida de audición aguda no ocurre en una crisis de VPPB; de la neuritis vestibular y de la migraña vestibular, lo que separa es la duración y el desencadenante. La separación se hace en la consulta, con la maniobra diagnóstica, y no por el nombre que el mareo recibió antes.
¿El VPPB puede pasar solo?
Puede, y parte de los casos se resuelve sin tratamiento. El problema es el tiempo: puede llevar semanas, y son semanas de crisis, de miedo a acostarse y de riesgo de caídas. La guía estadounidense acepta la observación con seguimiento como opción, avisando que quien elige esperar suele quedar sintomático por más tiempo que quien hace la maniobra.
¿Qué debo evitar si tengo VPPB?
Después de la maniobra, nada de restricciones posturales: la guía recomienda en contra, y dormir sentado no mejora el resultado. Antes de tratar, el cuidado es con la seguridad: evitar subir a una escalera o a un banco, levantarte de la cama con calma, y no conducir durante una crisis.
¿Cómo saber si el mareo es «de los cristales»?
«Cristales en el oído» es el apodo popular del VPPB, y está más cerca de lo correcto que «laberintitis», porque describe el mecanismo. La confirmación no viene del relato ni del examen de imagen: viene de la maniobra de Dix-Hallpike, que provoca el vértigo y muestra el movimiento de los ojos que identifica el canal afectado.
¿Necesito llevar algún examen a la consulta?
No hace falta hacer exámenes antes. Si ya tienes exámenes hechos, llévalos, que yo los miro. Lo que más ayuda es tu observación: en qué posición aparece el mareo, cuánto tiempo dura, de qué lado ya descubriste que no puedes acostarte, si hay pérdida de audición o zumbido, y qué medicamentos estás tomando.
¿Cuánto dura la consulta?
Es una consulta común, y en ella caben el examen, la prueba diagnóstica y, si el diagnóstico se cierra, la maniobra de tratamiento. No hace falta agendar un segundo horario para tratar.
Referencias
1. Bhattacharyya N, Gubbels SP, Schwartz SR, et al. Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo (Update). Otolaryngol Head Neck Surg. 2017;156(3_suppl):S1-S47. DOI 10.1177/0194599816689667. PMID 28248609.
2. von Brevern M, Radtke A, Lezius F, et al. Epidemiology of benign paroxysmal positional vertigo: a population based study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007;78(7):710-715. DOI 10.1136/jnnp.2006.100420. PMID 17135456.
3. Hilton MP, Pinder DK. The Epley (canalith repositioning) manoeuvre for benign paroxysmal positional vertigo. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(12):CD003162. DOI 10.1002/14651858.CD003162.pub3.
4. Hanley K, O’Dowd T. Symptoms of vertigo in general practice: a prospective study of diagnosis. Br J Gen Pract. 2002;52(481):809-812.
Si tu mareo gira, dura segundos y aparece cuando te acuestas o giras la cabeza, el paso que resuelve no es empezar un medicamento, es hacer la prueba que identifica el canal afectado. En el consultorio del Dr. José Eduardo Marcondes, la maniobra diagnóstica se hace en la propia consulta y, cuando el diagnóstico se cierra, el tratamiento se hace el mismo día. La atención es particular, en las unidades de Morumbi, Itaim Bibi y Alphaville.
Dr. José Eduardo Marcondes, médico otorrinolaringólogo. CRM-SP 107.711 | RQE 43.840 (registro médico brasileño). Este contenido es informativo, no sustituye la consulta médica y no reemplaza la conducta definida por tu médico.
Ver también
Empieza por el diagnóstico correcto.
El diagnóstico es individual. Agenda tu consulta y descubre qué se aplica a tu caso.