Diagnóstico y tratamiento
Sinusitis Crónica: Síntomas, Diagnóstico y Tratamiento
Si tu nariz lleva meses tapada, si la secreción te baja por la garganta y si ya tomaste antibiótico más de una vez sin resolverlo, probablemente no se trata de una infección tras otra: es una inflamación que no se resuelve sola.
La sinusitis crónica es la inflamación de la nariz y de los senos paranasales que dura más de doce semanas seguidas. No es una sucesión de resfriados ni una infección que volvió: es un proceso inflamatorio que se instaló y no se va. Por eso responde mal a lo que resuelve la sinusitis aguda, y por eso el tratamiento es otro.
Sinusitis, rinosinusitis, rinosinusopatía: por qué tres nombres
En el fondo quieren decir lo mismo, y voy a aclarar un poco esa confusión. Sinusitis es la palabra que usa todo el mundo. Rinosinusitis es el nombre técnico correcto, y existe porque la nariz y los senos paranasales están revestidos por la misma mucosa y la inflamación nunca se queda solo en los senos. Rinosinusopatía es el término que suele aparecer escrito en el informe de la tomografía o de la resonancia, describiendo lo que mostró el estudio.
Si llegaste hasta aquí después de leer «rinosinusopatía» en un informe, esta página es para ti.
Cuándo la sinusitis deja de ser aguda y pasa a ser crónica
El corte es de doce semanas. Los síntomas nasales que persisten doce semanas o más, sin intervalo de mejoría completa, caracterizan la forma crónica; por debajo de eso el cuadro es agudo, aunque se repita varias veces al año. El criterio está en las guías europeas EPOS 2020, que es lo que adopto en la evaluación y en el seguimiento (ref. 1).
La diferencia no es solo el tiempo de manifestación. La sinusitis aguda suele estar desencadenada por una infección y tiende a resolverse; la crónica es, en la mayoría de los casos, una enfermedad inflamatoria, y la infección, cuando aparece, es secundaria a la inflamación y no la causante de ella. Esa distinción es la que más cambia la conducta, y no siempre se pone en evidencia.
Los síntomas que llevan al paciente a la consulta
El diagnóstico exige al menos dos síntomas persistentes, y uno de ellos tiene que ser obstrucción nasal o secreción (ref. 1). Los más comunes:
- Nariz tapada por donde el aire no pasa, de un lado o de los dos, y que dificulta dormir. Es el síntoma más frecuente en la consulta, y puede tener otras causas además de la sinusitis.
- Secreción, que sale por la nariz o baja por la garganta (el goteo retronasal), que da carraspera y tos que empeora al acostarse.
- Presión o dolor en la cara, en la frente, alrededor de los ojos o en los pómulos, que empeora al agachar la cabeza.
- Pérdida del olfato, parcial o total, junto con la pérdida del sabor de la comida. Es el síntoma que los pacientes más subestiman y uno de los que más pesa en la calidad de vida.
El cansancio, el mal aliento y el sueño de mala calidad aparecen con frecuencia y suelen atribuirse a otros problemas.
Una observación importante: el color de la secreción no es un signo confiable de infección bacteriana. La secreción amarillenta o verdosa es lo que ocurre cuando se acumulan las células de defensa, y eso pasa también en cuadros virales e inflamatorios. El color no es una indicación de antibiótico (ref. 3).
Qué mantiene la inflamación activa
Rara vez hay una sola causa y es importante, durante la investigación, descubrir todas las causas relacionadas:
- Estructura: desviación del tabique nasal, cornetes agrandados y estrechamiento de la región por donde drenan los senos.
- Alergia: la rinitis alérgica mal controlada mantiene la mucosa hinchada todo el año.
- Pólipos: la poliposis nasal es una forma propia de la enfermedad, con manifestaciones y tratamiento diferentes.
- Diente: una infección o un tratamiento de un diente superior puede abrir una comunicación con el seno maxilar. Es causa frecuente de sinusitis de un solo lado, y puede quedar sin diagnosticar cuando nadie piensa en ella.
- Ambiente y hábitos: el humo del cigarrillo es el factor ambiental mejor documentado.
- Enfermedades asociadas: asma, intolerancia a la aspirina, alteraciones de la inmunidad y fibrosis quística.
La sinusitis que ocurre solo de un lado merece atención redoblada, porque las causas locales (un diente, una alteración anatómica y, más raramente, lesiones) son más probables.
Cómo se confirma el diagnóstico
Los síntomas por sí solos no cierran el diagnóstico, y ese es un diferencial de la evaluación del especialista. El dolor de cabeza y la presión en la cara se atribuyen a la sinusitis con mucha más frecuencia de la que la sinusitis los causa, y tratar la enfermedad equivocada durante meses es el desenlace común de un diagnóstico hecho solo por la queja.
Por eso, ante la sospecha, dos estudios se muestran muy útiles:
- Endoscopia nasal, realizada en la propia consulta. Es la que muestra la mucosa por dentro, la secreción y los pólipos, si los hay. La hago en las tres unidades, y puede repetirse en el seguimiento después de la cirugía.
- Tomografía computarizada (TC) de senos paranasales. La pido siempre ante la sospecha de sinusitis crónica. Es la imagen que muestra qué senos están afectados y cómo es la anatomía de esa nariz, y es la que ayuda a separar el dolor de cabeza que viene de la nariz del que no.
Cuando hay sospecha de un componente alérgico, pido la prueba alérgica siguiendo el flujo del propio EPOS. Ese resultado va a orientar la inclusión del tratamiento alérgico.
Por qué el antibiótico no es el tratamiento de la sinusitis crónica
Es la pregunta más frecuente y una gran causa de malentendido sobre esta enfermedad. Quien tiene sinusitis crónica en general ya tomó varios antibióticos, mejoró un poco durante el uso y volvió al mismo estado después. La explicación es que el antibiótico no trata la causa de la enfermedad.
La sinusitis crónica es, en la mayoría de los casos, inflamatoria. El antibiótico actúa sobre bacterias. En nuestro servicio el antibiótico termina siendo utilizado solamente en el tratamiento de las crisis de exacerbación. Ya para el tratamiento del cuadro en sí, la evidencia no muestra una mejoría relevante (ref. 1), y no sustituye a la cirugía cuando la cirugía está indicada.
Usar antibiótico de forma repetida por un cuadro inflamatorio tiene tres costos: no trata la inflamación, selecciona bacterias resistentes y retrasa el tratamiento que resolvería el problema.
El tratamiento que actúa sobre la inflamación
El tratamiento clínico abarca algunas medidas que deben realizarse durante un tiempo prolongado, según el cuadro clínico y la intensidad de la enfermedad:
Lavado nasal con solución salina
Remueve secreción y costras, hidrata la mucosa y mejora el efecto del spray que viene después. Una revisión sistemática Cochrane encontró beneficio del lavado diario de gran volumen con solución hipertónica en la calidad de vida de quienes tienen rinosinusitis crónica, y no encontró ventaja del spray salino de pequeño volumen sobre el corticoide intranasal (ref. 2). Por eso el lavado de alto volumen es el que prefiero indicar en estos casos.
Corticoide intranasal en spray
Es el medicamento que actúa sobre la inflamación, y es el pilar del tratamiento clínico (ref. 1). Exige uso continuo, durante semanas, y no funciona como medicación de rescate: quien lo usa solo en los días malos termina concluyendo que no hace efecto. La técnica de aplicación correcta también es parte del tratamiento, y ayuda a evitar el ardor y el sangrado que hacen que el paciente abandone.
Tratar lo que mantiene la inflamación activa
La alergia, la enfermedad dental, la obstrucción estructural. Tratar la sinusitis sin tratar la causa que la alimenta es la razón más común de las recidivas.
Terapia biológica, en la poliposis
En los últimos años entraron en uso medicamentos llamados biológicos que actúan directamente sobre la vía inflamatoria de la poliposis nasal, y cambiaron el escenario de una parte de los casos más difíciles (ref. 1). Puedo prescribir y hacer el seguimiento de esta medicación, y en general prefiero hacer ese seguimiento en conjunto con el neumólogo, más aún cuando hay asma asociada, ya que la medicación actúa sobre las dos enfermedades.
Cuándo el caso pasa a ser quirúrgico
No siempre el tratamiento clínico se hace de forma adecuada. El uso del corticoide intranasal por períodos cortos o los usos repetidos de antibióticos suelen ser los «intentos» más comunes. Pero cuando el tratamiento se hace de manera correcta y no funciona, o cuando el paciente presenta algunas otras alteraciones asociadas, la cirugía pasa a formar parte del arsenal terapéutico.
Estas son las principales indicaciones de la cirugía:
- Sinusitis crónica que no mejora después del tratamiento clínico completo.
- Pólipos que obstruyen la nariz y no responden al corticoide.
- Alteración anatómica que impide el drenaje y mantiene el ciclo.
- Sinusitis de origen dental con comunicación hacia el seno.
- Complicaciones de la sinusitis, que son raras, pero que cuando ocurren cambian la urgencia del cuadro.
- Pacientes con indicación de otras cirugías nasales, como la septoplastia y la cirugía de cornetes. En esos casos se puede asociar la cirugía de la sinusitis a esos otros procedimientos.
La operación utilizada es la cirugía endoscópica funcional nasosinusal (FESS), hecha por dentro de la nariz, sin cortes externos, utilizando cámaras endoscópicas, pinzas específicas y aparatos como los microdebridadores (Shaver) y el láser de holmio.
El objetivo principal es retirar los puntos de obstrucción y restablecer las vías de drenaje de los senos paranasales, facilitando el funcionamiento natural de la nariz y abriendo camino para el tratamiento postoperatorio. Esa apertura de las vías permite que los medicamentos y el lavado nasal lleguen al interior de los senos, lo que permite tratar los casos en que la inflamación de la mucosa persiste.
La técnica no es la misma para todo el mundo. Depende de qué senos están afectados y del perfil anatómico de esa nariz, y es la tomografía la que responde a las dos cosas antes de la cirugía. Cuando hay desviación del tabique, corrijo el tabique en el mismo tiempo quirúrgico, porque operar los senos y dejar la nariz obstruida es resolver la mitad del problema.
En el postoperatorio indico lavado nasal de alto volumen, que es diferente del lavado del día a día, ya que necesita alcanzar las cavidades que la cirugía abrió. Según el caso, el lavado puede llevar bicarbonato, xilitol o corticoide. El seguimiento se hace con endoscopia, para ver cómo está evolucionando la cicatrización.
Para quién es, y para quién no es la cirugía
Quien hizo el tratamiento clínico completo y sigue con síntomas, quien tiene obstrucción estructural o quien presenta pólipos que no se resuelven con el uso del corticoide puede beneficiarse de la cirugía.
Quien todavía no hizo el tratamiento clínico como corresponde o quien tiene dolor de cabeza sin enfermedad en los senos comprobada por un estudio no entra en el cuadro de indicación de la cirugía.
Como toda cirugía, existen riesgos. Entre ellos, los más comunes son el sangrado y la obstrucción nasal.
Otro punto a aclarar: la cirugía no cura la enfermedad inflamatoria ni exime del tratamiento posterior. En la poliposis, sobre todo, porque el pólipo puede volver y el seguimiento apropiado, que es parte del plan desde el primer día, ayuda a disminuir ese riesgo (ref. 1).
Dónde atiendo y dónde opero, en São Paulo y Alphaville
Atiendo en el Morumbi, en el Itaim Bibi (São Paulo) y en Alphaville (Barueri). La endoscopia nasal se hace en la propia consulta, en las tres unidades, y es la que también acompaña el postoperatorio.
Las cirugías se realizan en el Hospital Israelita Albert Einstein, en el Vila Nova Star y en el São Luiz.
Referencias
1. Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020 (EPOS 2020). Rhinology. 2020;58(Suppl 29):1-464.
2. Chong LY, Head K, Hopkins C, Philpott C, Glew S, Scadding G, Burton MJ, Schilder AGM. Saline irrigation for chronic rhinosinusitis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016 Apr 26;4(4):CD011995.
3. van den Broek MF, Gudden C, Kluijfhout WP, Stam-Slob MC, Aarts MC, Kaper NM, van der Heijden GJ. No evidence for distinguishing bacterial from viral acute rhinosinusitis using symptom duration and purulent rhinorrhea: a systematic review of the evidence base. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2014;150(4):533-537.
Preguntas frecuentes sobre la sinusitis crónica
¿Qué es la rinosinusopatía?
Es el término que suele aparecer en el informe de la tomografía o de la resonancia para describir inflamación de la nariz y de los senos paranasales. En la práctica, es el mismo cuadro que se llama sinusitis o rinosinusitis. El informe describe lo que mostró la imagen; el diagnóstico junta eso con los síntomas y con el examen.
¿Cuándo se considera crónica la sinusitis?
Cuando los síntomas nasales persisten por más de doce semanas seguidas, sin período de mejoría completa. Por debajo de eso el cuadro es agudo, aunque se repita varias veces al año. El diagnóstico suma ese tiempo a la evaluación clínica, a la endoscopia nasal y a la tomografía de senos paranasales.
¿La sinusitis crónica tiene cura?
Es una enfermedad inflamatoria crónica, así que el objetivo del tratamiento es el control: pasar la mayor parte del tiempo respirando bien, sin dolor y con olfato. En parte de los casos el control se mantiene con medidas simples; en otros exige tratamiento continuo, y en algunos exige cirugía para que el tratamiento funcione. Lo que cambia el resultado es identificar qué mantiene la inflamación abierta.
¿Necesito tomar antibiótico para la sinusitis crónica?
La mayoría de las veces, no. La sinusitis crónica es inflamatoria, y el antibiótico actúa sobre bacterias. Entra en el tratamiento de las crisis de exacerbación, y no como tratamiento de base ni como alternativa a la cirugía cuando ella es la indicación. El color de la secreción no es un signo confiable de infección bacteriana.
¿Necesito hacer una tomografía?
Ante la sospecha de sinusitis crónica, sí. La tomografía de senos paranasales muestra qué senos están afectados y cómo es la anatomía de esa nariz, y es la que ayuda a separar el dolor de cabeza de origen nasal del que tiene otra causa. No es un estudio para cuando el tratamiento falla: es un estudio del diagnóstico.
¿El lavado nasal funciona de verdad?
Sí, y es una de las medidas de base del tratamiento. Remueve secreción, reduce irritantes y mejora el efecto del spray de corticoide usado después. El volumen adecuado importa más que la frecuencia alta, y la técnica es lo que hace la diferencia entre quien se beneficia y quien abandona en la primera semana.
¿Cuándo está indicada la cirugía de los senos paranasales?
Cuando el tratamiento clínico se hizo de forma completa y por el tiempo correcto, y los síntomas continúan; cuando hay pólipos que no responden al corticoide; cuando existe una alteración anatómica que impide el drenaje; o ante complicaciones. La decisión depende de la confirmación del diagnóstico por estudios, y no solamente de la queja.
¿La cirugía lo resuelve de forma definitiva?
La cirugía abre las vías de drenaje y remueve lo que obstruye, lo que hace que el tratamiento clínico alcance donde antes no llegaba. No elimina la enfermedad inflamatoria, y el tratamiento continúa después. En la poliposis, el pólipo puede volver, y el seguimiento forma parte del plan desde el comienzo. Como toda cirugía, tiene riesgos, entre ellos el sangrado y la obstrucción nasal.
Dr. José Eduardo Marcondes, médico otorrinolaringólogo, CRM-SP 107.711, RQE 43.840. Este contenido es informativo, no sustituye la consulta médica y no reemplaza la conducta definida por tu médico.
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