Fístulas Nasales

Cirugía para el cierre de fístulas de líquido cefalorraquídeo (LCR) y odontogénicas

Qué son las fístulas nasales

Una fístula nasal es una comunicación anormal, una especie de conducto que no debería existir, entre la cavidad de la nariz y un espacio vecino que normalmente permanece separado de ella. El nombre reúne, sin embargo, situaciones muy diferentes. Las dos más importantes tienen orígenes opuestos: una viene de arriba, del compartimento que envuelve el cerebro (la fístula de LCR), y la otra viene de abajo, de la boca y los dientes (la fístula odontogénica, también llamada comunicación oroantral). Tienen causas, gravedad y tratamiento distintos y, por eso, merecen explicarse por separado.

Dos orígenes, dos enfermedades diferentes

Entender de dónde viene la fístula es el primer paso. En la fístula de LCR, el defecto está en la base del cráneo, y el líquido que envuelve el cerebro (el líquido cefalorraquídeo o LCR) escapa hacia la nariz. Es la más delicada, porque abre una puerta para que las infecciones lleguen al sistema nervioso. En la fístula odontogénica, la comunicación es entre la boca y el seno maxilar (la cavidad de aire dentro del hueso de la cara, detrás de la mejilla), casi siempre después de un problema en un diente superior. Es menos peligrosa, pero suele causar sinusitis de repetición y molestias. A continuación, cada una en detalle.

Fístula de LCR (rinorrea de LCR)

Qué es

El cerebro está bañado por un líquido transparente llamado líquido cefalorraquídeo (LCR), contenido dentro de membranas y del cráneo. Cuando surge un pequeño defecto en el hueso y en la membrana (la duramadre) de la base del cráneo, ese LCR puede filtrarse hacia el interior de la nariz. Esa fuga es la fístula de LCR, también llamada rinorrea de LCR.

Por qué es la más grave

El mayor riesgo no es la pérdida del líquido en sí, sino el camino que la fístula abre: por ese conducto, las bacterias de la nariz pueden ascender y causar meningitis, una infección grave de las membranas del cerebro. En fístulas persistentes que no se tratan, los estudios muestran un riesgo de meningitis en torno al 19%, con cerca de 0,3 episodios por año mientras la fístula está activa. Por eso, una fístula de LCR confirmada exige evaluación especializada.

Causas

La causa más común es el trauma, como fracturas de la cara y de la base del cráneo. Le siguen las causas relacionadas con cirugías de la región (cirugía endoscópica nasosinusal, cirugía de la hipófisis, neurocirugía), llamadas iatrogénicas. Existe además la forma espontánea, que surge sin trauma y se asocia al aumento de la presión del LCR, a la hipertensión intracraneal idiopática y a la obesidad. Los tumores y los defectos congénitos completan la lista. En series clásicas, cerca del 80% de los casos son traumáticos, el 16% relacionados con cirugía y el 4% espontáneos, una proporción que varía entre servicios, con un aumento reciente de las formas espontáneas.

Síntomas

El síntoma típico es el goteo de un líquido claro y acuoso, en general por una sola fosa nasal, que empeora cuando la persona baja la cabeza o hace esfuerzo. Muchos refieren un sabor salado en la garganta. El dolor de cabeza y, sobre todo, los episodios repetidos de meningitis son señales de alerta importantes. Conviene una precaución: el antiguo «signo del halo» (el anillo que se forma alrededor de la sangre en un pañuelo) no es fiable, porque el agua y la secreción común también lo producen. Por eso, la confirmación depende de un examen de laboratorio.

Diagnóstico

El examen de mayor precisión para confirmar que el líquido es realmente LCR es la determinación de la beta-2-transferrina, una proteína prácticamente exclusiva del LCR, con una sensibilidad en torno al 94% a 100%. Para localizar el defecto se utiliza la tomografía de alta resolución de la base del cráneo y, cuando es necesario, la resonancia magnética (cisterno-RM). Durante la cirugía, un colorante (la fluoresceína) puede ayudar a identificar el punto exacto de la fuga.

Tratamiento

El tratamiento de elección es la reparación endoscópica endonasal, realizada por dentro de la nariz, sin cortes externos en el rostro. El cirujano cierra el defecto con injertos tomados de la propia persona (como fascia, mucosa o grasa) y, cuando está indicado, con colgajos vascularizados, como el colgajo nasoseptal. Las tasas de éxito publicadas en la literatura son altas: cerca del 90% en el primer intento y en torno al 97% tras un segundo, cuando es necesario. En la forma espontánea, tratar solo el defecto no basta: es fundamental controlar la presión del LCR, con pérdida de peso, medicación (como la acetazolamida) y, en casos seleccionados, una válvula de derivación, pues sin ello la fístula tiende a volver. En situaciones específicas de bajo débito, pueden intentarse medidas conservadoras (reposo, cabecera elevada, drenaje lumbar).

Fístula odontogénica (comunicación oroantral)

Qué es

Aquí la comunicación es entre la boca y el seno maxilar, la cavidad llena de aire que se encuentra en el hueso de la cara, justo por encima de los dientes posteriores superiores. Cuando esa comunicación es reciente, aún sin revestir, se llama comunicación oroantral. Cuando se vuelve crónica y queda revestida por mucosa, pasa a ser una fístula oroantral, que ya no cierra por sí sola.

Causas

La causa más común es la extracción de dientes posteriores superiores, sobre todo el primer molar superior, cuyas raíces quedan muy próximas al suelo del seno maxilar. Las infecciones y los abscesos de origen dental, los quistes, los implantes y los tumores también pueden provocar la comunicación.

Síntomas

Los signos más característicos son el paso de líquidos de la boca a la nariz (el agua regresa por la nariz al beber), la salida de aire por la boca al sonarse la nariz, además de sinusitis maxilar de repetición, mal sabor y mal aliento. Algunos pacientes también notan alteraciones al hablar.

Diagnóstico

El diagnóstico comienza con el examen clínico, muchas veces con la maniobra de soplar con la nariz tapada (Valsalva), que revela el paso de aire. La tomografía confirma el defecto, evalúa el estado del seno maxilar y busca restos de raíz o cuerpos extraños.

Tratamiento

Las comunicaciones pequeñas y recientes, en general de menos de 3 a 5 milímetros, pueden cerrar por sí solas, siempre que se controle la infección y se preserve el coágulo. Las fístulas mayores o crónicas, en cambio, requieren cierre quirúrgico, con colgajos de la propia boca, como el colgajo vestibular de avance (técnica de Rehrmann), el colgajo palatino o el uso de la bola de Bichat. Cuando hay sinusitis maxilar asociada, se trata en el mismo tiempo quirúrgico, por vía endoscópica o, en casos más amplios, por acceso al seno. Las tasas de éxito del cierre son altas cuando el tratamiento se realiza de forma adecuada y precoz.

Cuándo buscar evaluación

Conviene acudir a un otorrinolaringólogo ante: un líquido claro que gotea por una fosa nasal de forma persistente, sobre todo tras un trauma o una cirugía; episodios repetidos de meningitis; o el paso de líquidos y de aire entre la boca y la nariz después de una extracción dental. Cuanto antes se identifica la fístula, más sencillo suele ser el tratamiento y, en el caso de la fístula de LCR, menor es el riesgo de meningitis.

Este contenido es informativo y no sustituye la consulta médica. Dr. José Eduardo Marcondes, médico otorrinolaringólogo (CRM SP 107711 | RQE 43840).