Fístulas Nasais

Cirurgia para fechamento das fístulas liquóricas e odontogênicas

O que são as fístulas nasais

Uma fístula nasal é uma comunicação anormal, uma espécie de passagem que não deveria existir, entre a cavidade do nariz e um espaço vizinho que normalmente fica separado dela. O nome reúne, porém, situações bem diferentes. As duas mais importantes têm origens opostas: uma vem de cima, do compartimento que envolve o cérebro (a fístula liquórica), e a outra vem de baixo, da boca e dos dentes (a fístula odontogênica, também chamada de comunicação bucossinusal). Elas têm causas, gravidade e tratamento distintos, e por isso merecem ser explicadas separadamente.

Duas origens, duas doenças diferentes

Entender de onde vem a fístula é o primeiro passo. Na fístula liquórica, o defeito está na base do crânio, e o líquido que envolve o cérebro (o líquor) escapa para o nariz. É a mais delicada, porque abre uma porta para que infecções cheguem ao sistema nervoso. Na fístula odontogênica, a comunicação é entre a boca e o seio maxilar (a cavidade de ar dentro do osso da face, atrás da bochecha), quase sempre depois de um problema em um dente superior. É menos perigosa, mas costuma causar sinusite de repetição e desconforto. A seguir, cada uma em detalhe.

Fístula liquórica (rinorreia liquórica)

O que é

O cérebro é banhado por um líquido transparente chamado líquor, contido dentro de membranas e do crânio. Quando surge um pequeno defeito no osso e na membrana (a dura-máter) da base do crânio, esse líquor pode vazar para dentro do nariz. Esse vazamento é a fístula liquórica, também chamada de rinorreia liquórica.

Por que é a mais grave

O maior risco não é a perda do líquido em si, mas o caminho que a fístula abre: por essa passagem, bactérias do nariz podem subir e causar meningite, uma infecção grave das membranas do cérebro. Em fístulas persistentes que não são tratadas, estudos mostram risco de meningite em torno de 19%, com cerca de 0,3 episódio por ano enquanto a fístula está ativa. Por isso, uma fístula liquórica confirmada exige avaliação especializada.

Causas

A causa mais comum é o trauma, como fraturas da face e da base do crânio. Em seguida vêm as causas ligadas a cirurgias da região (cirurgia endoscópica dos seios da face, cirurgia da hipófise, neurocirurgia), chamadas iatrogênicas. Há ainda a forma espontânea, que surge sem trauma e está associada ao aumento da pressão do líquor, à hipertensão intracraniana idiopática e à obesidade. Tumores e defeitos congênitos completam a lista. Em séries clássicas, cerca de 80% dos casos são traumáticos, 16% ligados a cirurgia e 4% espontâneos, uma proporção que varia entre serviços, com aumento recente das formas espontâneas.

Sintomas

O sintoma típico é o gotejamento de um líquido claro e aguado, em geral por apenas uma narina, que piora quando a pessoa abaixa a cabeça ou faz esforço. Muitos relatam gosto salgado na garganta. Dor de cabeça e, principalmente, episódios repetidos de meningite são sinais de alerta importantes. Vale um cuidado: o antigo “sinal do halo” (o anel que se forma ao redor do sangue em um lenço) não é confiável, porque água e secreção comum também o produzem. Por isso, a confirmação depende de exame laboratorial.

Diagnóstico

O exame de maior precisão para confirmar que o líquido é mesmo líquor é a dosagem de beta-2-transferrina, uma proteína praticamente exclusiva do líquor, com sensibilidade em torno de 94% a 100%. Para localizar o defeito, usa-se a tomografia de alta resolução da base do crânio e, quando necessário, a ressonância magnética (cisterno-RM). Durante a cirurgia, um corante (a fluoresceína) pode ajudar a identificar o ponto exato do vazamento.

Tratamento

O tratamento de escolha é o reparo endoscópico endonasal, feito por dentro do nariz, sem cortes externos no rosto. O cirurgião fecha o defeito com enxertos retirados da própria pessoa (como fáscia, mucosa ou gordura) e, quando indicado, com retalhos vascularizados, como o retalho nasosseptal. As taxas de sucesso relatadas na literatura são altas: cerca de 90% na primeira tentativa e em torno de 97% após uma segunda, quando necessária. Na forma espontânea, tratar apenas o defeito não basta: é fundamental controlar a pressão do líquor, com perda de peso, medicação (como a acetazolamida) e, em casos selecionados, uma válvula de derivação, pois sem isso a fístula tende a voltar. Em situações específicas de baixo débito, medidas conservadoras (repouso, cabeceira elevada, dreno lombar) podem ser tentadas.

Fístula odontogênica (comunicação bucossinusal)

O que é

Aqui a comunicação é entre a boca e o seio maxilar, a cavidade cheia de ar que fica no osso da face, logo acima dos dentes de trás superiores. Quando essa comunicação é recente, ainda não revestida, chama-se comunicação bucossinusal. Quando se torna crônica e revestida por mucosa, passa a ser uma fístula oroantral, que já não fecha sozinha.

Causas

A causa mais comum é a extração de dentes superiores de trás, sobretudo o primeiro molar superior, cujas raízes ficam muito próximas do assoalho do seio maxilar. Infecções e abscessos de origem dentária, cistos, implantes e tumores também podem provocar a comunicação.

Sintomas

Os sinais mais característicos são a passagem de líquidos da boca para o nariz (a água volta pelo nariz ao beber), a saída de ar pela boca ao assoar o nariz, além de sinusite maxilar de repetição, mau gosto e mau hálito. Alguns pacientes notam também alteração ao falar.

Diagnóstico

O diagnóstico começa no exame clínico, muitas vezes com a manobra de soprar com o nariz tampado (Valsalva), que revela a passagem de ar. A tomografia confirma o defeito, avalia o estado do seio maxilar e procura restos de raiz ou corpos estranhos.

Tratamento

Comunicações pequenas e recentes, em geral com menos de 3 a 5 milímetros, podem fechar sozinhas, desde que a infecção seja controlada e o coágulo preservado. Já as fístulas maiores ou crônicas precisam de fechamento cirúrgico, com retalhos da própria boca, como o retalho vestibular de avanço (técnica de Rehrmann), o retalho palatino ou o uso da bola de Bichat. Quando há sinusite maxilar associada, ela é tratada no mesmo tempo, por via endoscópica ou, em casos mais amplos, por acesso do seio. As taxas de sucesso do fechamento são altas quando o tratamento é feito de forma adequada e precoce.

Quando procurar avaliação

Vale procurar um otorrinolaringologista diante de: um líquido claro pingando por uma narina de forma persistente, principalmente após trauma ou cirurgia; episódios repetidos de meningite; ou a passagem de líquidos e de ar entre a boca e o nariz após uma extração dentária. Quanto mais cedo a fístula é identificada, mais simples costuma ser o tratamento, e, no caso da fístula liquórica, menor é o risco de meningite.

Este conteúdo é informativo e não substitui a consulta médica. Dr. José Eduardo Marcondes, médico otorrinolaringologista (CRM SP 107711 | RQE 43840).