Como parar de roncar? O que funciona de verdade, segundo a evidência

“Doutor, como eu faço para parar de roncar?” Essa é uma das perguntas mais frequentes no consultório. Ou melhor, a pergunta mais frequente é: “Como eu faço para meu marido (ou minha esposa) parar de roncar?” Quase sempre quem marcou a consulta não foi o roncador e sim quem dorme ao lado.
A resposta começa por uma pergunta: por que esta pessoa ronca? O ronco tem várias origens possíveis, e cada origem tem um tratamento próprio. Existe um caminho de investigação e uma escala de tratamentos, do mais simples ao mais avançado. Neste artigo, explicamos como percorrer esse caminho com critério.

Primeiro de tudo: o que é o ronco?

O ronco é o som da vibração dos tecidos da garganta quando o ar passa por um espaço apertado. Funciona como uma bandeira ao vento: quando o ar circula livre por um espaço amplo, nada vibra; quando precisa passar por uma passagem estreita, ganha velocidade e faz os tecidos moles (palato, úvula, paredes da garganta) vibrarem. Essa vibração é o ronco.
Roncar de vez em quando, num resfriado ou depois de um jantar com vinho, acontece com quase todo mundo. O ronco que merece atenção é o ronco alto, frequente, que incomoda quem dorme ao lado ou que vem acompanhado de pausas na respiração.

Por que você ronca? A resposta está no fluxo do ar.

No consultório, costumamos resumir o mecanismo numa combinação simples: via aérea estreita + tecidos que relaxam demais. Os dois lados dessa combinação têm causas próprias.

O que estreita a via aérea:

• Nariz obstruído: rinite, desvio de septo, aumento dos cornetos (as “carnes esponjosas” internas do nariz), pólipos
• Palato mole alongado ou úvula volumosa
• Amígdalas aumentadas
• Base da língua volumosa, que cai para trás quando deitamos
• Excesso de peso, que deposita tecido ao redor da garganta e do pescoço

O que faz os tecidos relaxarem demais:

• O próprio sono, principalmente nas fases profundas
• Álcool à noite, que funciona como um relaxante muscular da garganta
• Alguns medicamentos sedativos
• O passar dos anos, que reduz naturalmente o tônus da musculatura
• Menopausa, período em que as alterações hormonais aumentam a chance de ronco e apneia na mulher (Young e colaboradores, 2003)
• Dormir de barriga para cima, posição em que a língua e o palato tendem a cair para trás

Cada pessoa ronca por uma combinação diferente desses fatores. É por isso que a pergunta certa não é “qual é o tratamento do ronco?”, e sim “por que esta pessoa ronca?”. Investigar antes de tratar é o que separa uma solução consistente de uma tentativa no escuro.

Quando o ronco deixa de ser só ronco: a apneia do sono

Nem todo ronco é doença. Existe o chamado ronco primário, em que a pessoa ronca mas respira bem a noite inteira. E existe o ronco que é sintoma da apneia obstrutiva do sono (AOS), condição em que a garganta chega a fechar por completo, repetidas vezes, causando pausas na respiração (apneias), queda de oxigênio e despertares que fragmentam o sono.
Isso é comum? Mais do que se imagina. O estudo EPISONO, que avaliou a população adulta da cidade de São Paulo com exame do sono, encontrou síndrome da apneia obstrutiva do sono em 32,8% dos adultos avaliados (Tufik e colaboradores, 2010). A maioria não sabia do diagnóstico.
Os sinais que aumentam a suspeita de apneia, além do ronco alto:

• Pausas na respiração observadas por quem dorme ao lado
• Acordar engasgado ou com sensação de sufocamento
• Sono que não descansa: acordar cansado mesmo dormindo horas suficientes
• Sonolência durante o dia, no trabalho ou ao dirigir
• Dor de cabeça matinal, boca seca ao acordar
• Pressão alta de difícil controle

Questionário STOP-Bang: como essas perguntas podem te ajudar

Uma ferramenta que usamos para organizar essa suspeita é o questionário STOP-Bang, publicado por Chung e colaboradores em 2008. Ele reúne 8 perguntas simples e funciona como um instrumento de triagem, não de diagnóstico. Ele dá pistas de quem merece investigar.
As 8 perguntas, em linguagem direta:

1. Você ronca alto (mais alto que uma conversa, audível de outro cômodo)?
2. Você se sente cansado ou sonolento durante o dia com frequência?
3. Alguém já observou você parar de respirar dormindo?
4. Você tem pressão alta ou trata hipertensão?
5. Seu índice de massa corporal (IMC) está acima de 35?
6. Você tem mais de 50 anos?
7. A circunferência do seu pescoço passa de 40 cm?
8. Você é do sexo masculino?

No estudo original, três ou mais respostas positivas indicam risco aumentado de apneia obstrutiva do sono (Chung e colaboradores, 2008). O questionário aponta quem deve investigar; o diagnóstico vem da consulta e do exame do sono (polissonografia), que mede quantas vezes a respiração é interrompida por hora e a queda de oxigênio no sangue. Explicamos esse caminho em detalhe na página sobre apneia do sono.

Somou três ou mais respostas positivas? Traga suas respostas para a consulta: elas ajudam a direcionar a investigação desde o primeiro dia. Agende uma avaliação e vamos descobrir de onde vem o seu ronco.

A escala de tratamentos: o que funciona em cada passo

O ronco tem tratamento, e o tratamento certo depende de onde está o estreitamento. Por isso a escada abaixo vai do mais simples ao mais avançado, e por isso o exame vem antes da escolha.

1. Medidas comportamentais

Emagrecer quando há excesso de peso, evitar álcool à noite, cuidar da rotina de sono e treinar a posição de dormir de lado. É a base da escada e entra no plano de todo paciente, sozinha no ronco leve sem obstrução anatômica, e somada aos demais degraus quando há um ponto de estreitamento a tratar ou quando a apneia é moderada ou grave.

2. Tratar o nariz

Rinite mal controlada, desvio de septo e aumento dos cornetos estreitam a entrada de ar logo na porta. Tratar o nariz, com medicação ou cirurgia conforme o caso, reduz o esforço para respirar de boca fechada e melhora a tolerância aos outros tratamentos. Entra no plano de todo roncador com obstrução nasal, e pode ser combinado com outras cirurgias na mesma programação.

3. CPAP

O aparelho de pressão positiva contínua (CPAP) mantém a via aérea aberta com um fluxo suave de ar durante o sono. É o tratamento de referência para a apneia moderada e grave: a diretriz da Academia Americana de Medicina do Sono recomenda a pressão positiva para o tratamento da apneia obstrutiva do sono no adulto, com recomendação forte quando há sonolência excessiva (Patil e colaboradores, 2019). Ele age nas noites em que é usado, e por isso a adaptação pesa tanto quanto a indicação. Nariz entupido é uma das razões mais frequentes de abandono, e é aí que o otorrinolaringologista entra mesmo quando o tratamento é clínico.

4. Aparelho intraoral

O aparelho intraoral (dispositivo de avanço mandibular) projeta a mandíbula discretamente para a frente durante o sono, abrindo espaço atrás da língua. É uma boa escolha no ronco primário e na apneia leve a moderada, com acompanhamento de dentista habilitado em odontologia do sono, e depende de dentes e articulação em condições de sustentar o aparelho, o que se avalia antes de indicar.

5. Faringoplastia com sutura barbada

Cirurgia de reposicionamento do palato: reposiciona e tensiona os tecidos do palato e das paredes da garganta usando fios com microâncoras, sem remover grandes volumes de tecido. Trata o colapso retropalatal, ou seja, o que acontece atrás do palato. A indicação combina história clínica, exame otorrinolaringológico e a polissonografia; a sonoendoscopia (DISE) pode ser útil em alguns casos. Detalhes do procedimento na página sobre faringoplastia com sutura barbada.

6. Laser Fotona (protocolo NightLase)

Protocolo não cirúrgico em que a energia do laser promove contração e firmeza dos tecidos do palato, sem cortes e sem anestesia geral. É uma alternativa para quem tem ronco primário e quer uma opção sem cirurgia. No protocolo que adotamos no consultório, o tratamento é feito em um pacote inicial de sessões, no geral 4, seguido de 1 sessão de manutenção a cada 6 a 12 meses. Explicamos as indicações na página sobre o laser Fotona.

7. Cirurgia robótica transoral (TORS)

Cirurgia realizada com o uso do robô, que permite alcançar e tratar com precisão regiões profundas da garganta, que os instrumentos convencionais acessam com dificuldade.
A robótica é a via de acesso, não uma técnica única. Com ela, tratamos três territórios da via aérea: a base da língua, a parede lateral da faringe e o palato. É pela robótica, por exemplo, que realizamos a faringoplastia de expansão do esfíncter (ESP), a técnica de parede lateral que mais utilizamos. É feita em ambiente hospitalar, com pós-operatório acompanhado, e pode ser associada à faringoplastia com sutura barbada e à cirurgia do septo na mesma programação cirúrgica. Saiba mais na página sobre TORS.

Como escolhemos o degrau certo

Nenhum degrau da escada serve para todo mundo, e é isso que a consulta resolve. Três coisas definem a escolha, e as três aparecem antes de qualquer decisão:
Onde está o estreitamento. Nariz, palato, parede lateral da faringe ou base da língua. O exame do nariz e da garganta identifica o ponto, e é ele que separa quem melhora tratando o nariz de quem precisa tratar a garganta. Tratar só o nariz costuma melhorar a respiração e a adesão ao CPAP, e o ronco em si nasce com mais frequência na garganta.
A gravidade. Ronco primário e apneia leve abrem espaço para o aparelho intraoral e para o laser; na apneia moderada e grave o tratamento de referência é o CPAP, e o laser não ocupa esse lugar. Nos quadros mais pesados, as medidas comportamentais entram somadas a outro degrau, e não sozinhas.
As suas condições e as suas preferências. Cirurgia tem pós-operatório e seleção de paciente; aparelho intraoral exige condições dentárias; CPAP exige convivência com o aparelho. Levamos isso em conta com você, porque o tratamento que não se sustenta na sua rotina não trata.
Desconfie de quem prometer solução única para o ronco antes de examinar. A escada existe justamente porque a resposta certa muda de pessoa para pessoa.

A ponte entre o nariz e o sono

Aqui está um ponto que costuma passar despercebido: o nariz e o sono são um sistema só. A obstrução nasal piora o ronco, agrava a apneia e atrapalha a adesão ao CPAP, porque respirar sob pressão com o nariz entupido é como puxar ar por um canudo amassado.
Na prática do consultório, isso significa que tratar a rinite, corrigir o desvio de septo ou reduzir os cornetos age sobre o sono por duas vias: reduz a parcela nasal do ronco e permite que o CPAP ou o aparelho intraoral funcionem como devem. É comum recebermos pacientes que “não se adaptaram ao CPAP” e descobrirmos que o problema nunca foi o aparelho. Era o nariz.

Perguntas frequentes

O que causa o ronco?

A combinação de uma via aérea estreita (por nariz obstruído, palato alongado, amígdalas grandes, base da língua volumosa ou excesso de peso) com o relaxamento natural da musculatura durante o sono. Álcool, sedativos, idade e a posição de barriga para cima acentuam esse relaxamento.

Roncar é normal?

Roncar ocasionalmente, num resfriado ou após bebida alcoólica, é comum. Ronco alto e frequente, principalmente com pausas na respiração ou sonolência durante o dia, não deve ser tratado como normal: merece investigação.

Quando o ronco é preocupante?

Quando vem acompanhado de pausas na respiração observadas por outra pessoa, engasgos noturnos, sono que não descansa, sonolência diurna ou pressão alta. Três ou mais respostas positivas no questionário STOP-Bang também indicam risco aumentado de apneia e justificam avaliação (Chung e colaboradores, 2008).

Ronco tem cura?

Depende da causa. Quando existe um fator anatômico claro e tratável, o ronco pode desaparecer ou reduzir de forma importante. Em outros casos, o objetivo é o controle, como acontece com a pressão alta: o tratamento é continuado, não pontual. A resposta séria começa pela investigação da causa.

Cirurgia para ronco funciona?

Funciona quando a indicação está certa. As técnicas atuais (faringoplastia com sutura barbada, TORS, cirurgias nasais) tratam o local exato do colapso, identificado por exame. É a investigação que separa a cirurgia que resolve da cirurgia que decepciona, e é por isso que ela vem antes.

Dormir de lado resolve o ronco?

Ajuda em parte dos casos, porque de lado a língua e o palato caem menos para trás. Para quem ronca em qualquer posição, ou tem apneia, a posição sozinha não basta e a causa precisa ser investigada.

Referências

1. Chung F, Yegneswaran B, Liao P, e colaboradores. STOP Questionnaire: a tool to screen patients for obstructive sleep apnea. Anesthesiology. 2008;108(5):812-821.
2. Tufik S, Santos-Silva R, Taddei JA, Bittencourt LRA. Obstructive sleep apnea syndrome in the Sao Paulo Epidemiologic Sleep Study (EPISONO). Sleep Medicine. 2010;11(5):441-446.
3. Patil SP, Ayappa IA, Caples SM, e colaboradores. Treatment of adult obstructive sleep apnea with positive airway pressure: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. Journal of Clinical Sleep Medicine. 2019;15(2):335-343.
4. Young T, Finn L, Austin D, Peterson A. Menopausal status and sleep-disordered breathing in the Wisconsin Sleep Cohort Study. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2003;167(9):1181-1185.

Se o ronco faz parte das suas noites, ou das noites de quem dorme ao seu lado, o primeiro passo é descobrir de onde ele vem. Agende uma avaliação nas unidades Morumbi, Itaim Bibi ou Alphaville, e vamos examinar o seu nariz e a sua garganta para encontrar o degrau certo para o seu caso.
Dr. José Eduardo Marcondes, médico otorrinolaringologista (CRM-SP 107.711 | RQE 43.840). Este conteúdo não substitui a consulta médica.