¿Cómo dejar de roncar? Lo que realmente funciona, según la evidencia

“Doctor, ¿cómo hago para dejar de roncar?” Esa es una de las preguntas más frecuentes en la consulta. O mejor dicho, la pregunta más frecuente es: “¿Cómo hago para que mi marido (o mi esposa) deje de roncar?” Casi siempre, quien pidió la cita no es quien ronca, sino quien duerme al lado.
La respuesta empieza por una pregunta: ¿por qué ronca esta persona? El ronquido tiene varios orígenes posibles, y cada origen tiene un tratamiento propio. Existe un camino de investigación y una escalera de tratamientos, del más simple al más avanzado. En este artículo explicamos cómo recorrer ese camino con criterio.

Antes que nada: ¿qué es el ronquido?

El ronquido es el sonido de la vibración de los tejidos de la garganta cuando el aire pasa por un espacio estrecho. Funciona como una bandera al viento: cuando el aire circula libre por un espacio amplio, nada vibra; cuando tiene que pasar por un paso estrecho, gana velocidad y hace que los tejidos blandos (el paladar blando, la úvula, las paredes de la garganta) vibren. Esa vibración es el ronquido.
Roncar de vez en cuando, con un resfriado o después de una cena con vino, le pasa a casi todo el mundo. El ronquido que merece atención es el ronquido fuerte y frecuente, el que molesta a quien duerme al lado o el que viene acompañado de pausas en la respiración.

¿Por qué roncas? La respuesta está en el flujo del aire.

En la consulta solemos resumir el mecanismo en una combinación simple: vía aérea estrecha + tejidos que se relajan demasiado. Cada lado de esa combinación tiene sus propias causas.

Lo que estrecha la vía aérea:

• Nariz obstruida: rinitis, desviación del tabique nasal, aumento de los cornetes (las estructuras esponjosas del interior de la nariz), pólipos nasales
• Paladar blando alargado o úvula voluminosa
• Amígdalas agrandadas
• Base de la lengua voluminosa, que cae hacia atrás cuando nos acostamos
• Exceso de peso, que deposita tejido alrededor de la garganta y del cuello

Lo que hace que los tejidos se relajen demasiado:

• El propio sueño, sobre todo en las fases profundas
• El alcohol por la noche, que actúa como un relajante muscular de la garganta
• Algunos medicamentos sedantes
• El paso de los años, que reduce de forma natural el tono de la musculatura
• La menopausia, período en el que los cambios hormonales aumentan la probabilidad de ronquido y apnea en la mujer (Young et al., 2003)
• Dormir boca arriba, posición en la que la lengua y el paladar tienden a caer hacia atrás

Cada persona ronca por una combinación diferente de esos factores. Por eso la pregunta correcta no es “¿cuál es el tratamiento del ronquido?”, sino “¿por qué ronca esta persona?”. Investigar antes de tratar es lo que separa una solución consistente de un intento a ciegas.

Cuando el ronquido deja de ser solo ronquido: la apnea del sueño

No todo ronquido es una enfermedad. Existe el llamado ronquido primario, en el que la persona ronca pero respira bien toda la noche. Y existe el ronquido que es un síntoma de la apnea obstructiva del sueño (AOS), una afección en la que la garganta llega a cerrarse por completo, repetidas veces, y provoca pausas en la respiración (apneas), caídas de oxígeno y despertares que fragmentan el sueño.
¿Es frecuente? Más de lo que se imagina. El estudio EPISONO, que evaluó a la población adulta de la ciudad de São Paulo con estudio del sueño, encontró síndrome de apnea obstructiva del sueño en el 32,8 % de los adultos evaluados (Tufik et al., 2010). La mayoría no conocía el diagnóstico.
Las señales que aumentan la sospecha de apnea, además del ronquido fuerte:

• Pausas en la respiración observadas por quien duerme al lado
• Despertarse atragantado o con sensación de asfixia
• Sueño que no descansa: despertarse cansado aun durmiendo horas suficientes
• Somnolencia durante el día, en el trabajo o al conducir
• Dolor de cabeza matutino, boca seca al despertar
• Presión arterial alta de difícil control

Cuestionario STOP-Bang: cómo estas preguntas pueden ayudarte

Una herramienta que usamos para ordenar esa sospecha es el cuestionario STOP-Bang, publicado por Chung et al. en 2008. Reúne 8 preguntas sencillas y funciona como un instrumento de detección, no de diagnóstico. Da pistas sobre quién merece una investigación.
Las 8 preguntas, en lenguaje directo:

1. ¿Roncas fuerte (más fuerte que una conversación, audible desde otra habitación)?
2. ¿Te sientes cansado o somnoliento durante el día con frecuencia?
3. ¿Alguien ha observado que dejas de respirar mientras duermes?
4. ¿Tienes la presión arterial alta o estás en tratamiento por hipertensión?
5. ¿Tu índice de masa corporal (IMC) es superior a 35?
6. ¿Tienes más de 50 años?
7. ¿La circunferencia de tu cuello supera los 40 cm?
8. ¿Eres de sexo masculino?

En el estudio original, tres o más respuestas positivas indican un riesgo aumentado de AOS (Chung et al., 2008). El cuestionario señala quién debe investigar; el diagnóstico viene de la consulta y del estudio del sueño (polisomnografía), que mide cuántas veces se interrumpe la respiración por hora y cuánto cae el oxígeno en la sangre. Explicamos este camino en detalle en la página sobre apnea del sueño.

¿Sumaste tres o más respuestas positivas? Lleva tus respuestas a la consulta: ayudan a orientar la investigación desde el primer día. Agenda una consulta y vamos a descubrir de dónde viene tu ronquido.

La escalera de tratamientos: qué funciona en cada escalón

El ronquido tiene tratamiento, y el tratamiento correcto depende de dónde está el estrechamiento. Por eso la escalera de abajo va de lo más simple a lo más avanzado, y por eso el examen viene antes de la elección.

1. Medidas de comportamiento

Bajar de peso cuando hay exceso de peso, evitar el alcohol por la noche, cuidar la rutina de sueño y entrenar la posición de dormir de lado. Es la base de la escalera y entra en el plan de todo paciente: sola en el ronquido leve sin obstrucción anatómica, y sumada a los demás escalones cuando hay un punto de estrechamiento que tratar o cuando la apnea es moderada o grave.

2. Tratar la nariz

La rinitis mal controlada, la desviación del tabique nasal y el aumento de los cornetes estrechan la entrada de aire justo en la puerta. Tratar la nariz, con medicación o cirugía según el caso, reduce el esfuerzo para respirar con la boca cerrada y mejora la tolerancia a los demás tratamientos. Entra en el plan de todo el que ronca y tiene obstrucción nasal, y puede combinarse con otras cirugías en la misma programación.

3. CPAP

El aparato de presión positiva continua (CPAP) mantiene la vía aérea abierta con un flujo suave de aire durante el sueño. Es el tratamiento de referencia para la apnea moderada y grave: la guía de la Academia Americana de Medicina del Sueño recomienda la presión positiva en la vía aérea para el tratamiento de la AOS en el adulto, con recomendación fuerte cuando hay somnolencia excesiva (Patil et al., 2019). Actúa en las noches en que se usa, y por eso la adaptación pesa tanto como la indicación. La nariz tapada es una de las razones más frecuentes de abandono, y ahí es donde entra el otorrinolaringólogo, incluso cuando el tratamiento es clínico.

4. Dispositivo intraoral

El dispositivo intraoral (dispositivo de avance mandibular, DAM) adelanta discretamente la mandíbula durante el sueño y abre espacio detrás de la lengua. Es una buena elección en el ronquido primario y en la apnea leve a moderada, con seguimiento de un odontólogo del sueño, y depende de que los dientes y la articulación estén en condiciones de sostener el dispositivo, algo que se evalúa antes de indicarlo.

5. Faringoplastia con sutura barbada

Cirugía de reposicionamiento del paladar: reposiciona y tensa los tejidos del paladar y de las paredes de la garganta con hilos provistos de microanclas, sin retirar grandes volúmenes de tejido. Trata el colapso retropalatino, es decir, el que ocurre detrás del paladar. La indicación combina la historia clínica, el examen otorrinolaringológico y la polisomnografía; la endoscopia del sueño inducida por sedación (DISE) puede ser útil en algunos casos. Detalles del procedimiento en la página sobre faringoplastia con sutura barbada.

6. Láser Fotona (protocolo NightLase)

Protocolo no quirúrgico en el que la energía del láser promueve la contracción y la firmeza de los tejidos del paladar, sin cortes y sin anestesia general. Es una alternativa para quien tiene ronquido primario y quiere una opción sin cirugía. En el protocolo que adoptamos en la consulta, el tratamiento se realiza en una serie inicial de sesiones, en general 4, seguida de 1 sesión de mantenimiento cada 6 a 12 meses. Explicamos las indicaciones en la página sobre el láser Fotona.

7. Cirugía robótica transoral (TORS)

Cirugía realizada con el uso del robot, que permite alcanzar y tratar con precisión regiones profundas de la garganta a las que los instrumentos convencionales acceden con dificultad.
La robótica es la vía de acceso, no una técnica única. Con ella tratamos tres territorios de la vía aérea: la base de la lengua, la pared lateral de la faringe y el paladar. Es por vía robótica, por ejemplo, como realizamos la faringoplastia de expansión del esfínter (ESP), la técnica de pared lateral que más utilizamos. Se realiza en un entorno hospitalario, con postoperatorio acompañado, y puede asociarse a la faringoplastia con sutura barbada y a la cirugía del tabique en la misma programación quirúrgica. Más información en la página sobre TORS.

Cómo elegimos el escalón adecuado

Ningún escalón de la escalera sirve para todo el mundo, y eso es lo que resuelve la consulta. Tres cosas definen la elección, y las tres aparecen antes de cualquier decisión:
Dónde está el estrechamiento. La nariz, el paladar, la pared lateral de la faringe o la base de la lengua. El examen de la nariz y de la garganta identifica el punto, y es el punto lo que separa a quien mejora tratando la nariz de quien necesita tratar la garganta. Tratar solo la nariz suele mejorar la respiración y la adherencia al CPAP, y el ronquido en sí nace con más frecuencia en la garganta.
La gravedad. El ronquido primario y la apnea leve abren espacio para el dispositivo intraoral y para el láser; en la apnea moderada y grave el tratamiento de referencia es el CPAP, y el láser no ocupa ese lugar. En los cuadros más pesados, las medidas de comportamiento entran sumadas a otro escalón, y no solas.
Tus condiciones y tus preferencias. La cirugía tiene postoperatorio y selección de paciente; el dispositivo intraoral exige condiciones dentales; el CPAP exige convivir con el aparato. Lo tenemos en cuenta contigo, porque el tratamiento que no se sostiene en tu rutina no trata.
Desconfía de quien prometa una solución única para el ronquido antes de examinarte. La escalera existe justamente porque la respuesta correcta cambia de persona a persona.

El puente entre la nariz y el sueño

Hay un punto que suele pasar desapercibido: la nariz y el sueño son un solo sistema. La obstrucción nasal empeora el ronquido, agrava la apnea y dificulta la adherencia al CPAP, porque respirar bajo presión con la nariz tapada es como aspirar aire por un tubo aplastado.
En la práctica de la consulta, esto significa que tratar la rinitis, corregir la desviación del tabique nasal o reducir los cornetes actúa sobre el sueño por dos vías: reduce la parte nasal del ronquido y permite que el CPAP o el dispositivo intraoral funcionen como deben. Es frecuente que recibamos pacientes que “no se adaptaron al CPAP” y descubramos que el problema nunca fue el aparato. Era la nariz.

Preguntas frecuentes

¿Qué causa el ronquido?

La combinación de una vía aérea estrecha (por nariz obstruida, paladar alargado, amígdalas grandes, base de la lengua voluminosa o exceso de peso) con la relajación natural de la musculatura durante el sueño. El alcohol, los sedantes, la edad y la posición boca arriba acentúan esa relajación.

¿Es normal roncar?

Roncar de forma ocasional, con un resfriado o después de tomar alcohol, es común. El ronquido fuerte y frecuente, sobre todo con pausas en la respiración o somnolencia durante el día, no debe tratarse como normal: merece investigación.

¿Cuándo es preocupante el ronquido?

Cuando viene acompañado de pausas en la respiración observadas por otra persona, ahogos nocturnos, sueño que no descansa, somnolencia diurna o presión arterial alta. Tres o más respuestas positivas en el cuestionario STOP-Bang también indican un riesgo aumentado de apnea y justifican una evaluación (Chung et al., 2008).

¿El ronquido tiene cura?

Depende de la causa. Cuando existe un factor anatómico claro y tratable, el ronquido puede desaparecer o reducirse de forma importante. En otros casos, el objetivo es el control, como ocurre con la presión arterial alta: el tratamiento es continuado, no puntual. La respuesta seria empieza por investigar la causa.

¿Funciona la cirugía para el ronquido?

Funciona cuando la indicación es la correcta. Las técnicas actuales (faringoplastia con sutura barbada, TORS, cirugías nasales) tratan el punto exacto del colapso, identificado mediante el examen. Es la investigación la que separa la cirugía que resuelve de la cirugía que decepciona, y por eso viene antes.

¿Dormir de lado resuelve el ronquido?

Ayuda en una parte de los casos, porque de lado la lengua y el paladar caen menos hacia atrás. Para quien ronca en cualquier posición, o tiene apnea, la posición por sí sola no basta y la causa necesita ser investigada.

Referencias

1. Chung F, Yegneswaran B, Liao P, et al. STOP Questionnaire: a tool to screen patients for obstructive sleep apnea. Anesthesiology. 2008;108(5):812-821.
2. Tufik S, Santos-Silva R, Taddei JA, Bittencourt LRA. Obstructive sleep apnea syndrome in the Sao Paulo Epidemiologic Sleep Study (EPISONO). Sleep Medicine. 2010;11(5):441-446.
3. Patil SP, Ayappa IA, Caples SM, et al. Treatment of adult obstructive sleep apnea with positive airway pressure: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. Journal of Clinical Sleep Medicine. 2019;15(2):335-343.
4. Young T, Finn L, Austin D, Peterson A. Menopausal status and sleep-disordered breathing in the Wisconsin Sleep Cohort Study. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2003;167(9):1181-1185.

Si el ronquido forma parte de tus noches, o de las noches de quien duerme a tu lado, el primer paso es descubrir de dónde viene. Agenda una consulta en las unidades de Morumbi, Itaim Bibi o Alphaville, y vamos a examinar tu nariz y tu garganta para encontrar el escalón adecuado para tu caso.
Dr. José Eduardo Marcondes, médico otorrinolaringólogo (CRM-SP 107.711 | RQE 43.840, registro médico brasileño). Este contenido no sustituye la consulta médica.