Cirugía del ronquido y la apnea del sueño: qué es, cómo funciona y cuándo hacerla

Una guía completa para que entiendas el ronquido y la apnea del sueño, si la cirugía puede ayudarte y cómo funciona.

Para empezar: ¿qué provoca el ronquido? ¿Qué es la apnea del sueño? ¿Cómo sucede?

La apnea del sueño es una pausa en la respiración que ocurre durante la noche. El ronquido es un ruido producido por la vibración de las estructuras de la vía respiratoria al pasar el aire. Pero ¿qué tiene que ver una cosa con la otra? ¿Por qué sucede esto?

Retrocedamos un poco para que esto quede más claro. Entendamos rápidamente cómo funciona nuestra respiración, porque a partir de ahí resulta muy fácil entender qué son el ronquido y la apnea del sueño.

Cuando inspiramos, para que el aire entre en el cuerpo, los músculos de los pulmones, en especial el diafragma, expanden la caja torácica y aumentan su volumen (puedes ver cómo tu pecho se expande al inspirar). Este movimiento de expansión aumenta el volumen de la caja torácica y, en consecuencia, disminuye la presión dentro de los pulmones. Esta presión negativa se extiende por toda la vía respiratoria (tráquea, laringe, faringe, cavidad oral y nariz), y el aire entra en los pulmones por diferencia de presión. Presta atención a este concepto, porque será fundamental para entender lo que ocurre en tu garganta y que te hace roncar mientras duermes.

Cuando dormimos, los músculos del cuerpo se relajan y, en consecuencia, los músculos de la faringe y de la lengua también quedan más flácidos. Cuando tomamos aire durante la noche, la presión negativa creada por los pulmones se transmite por toda la vía respiratoria y se encuentra con los músculos relajados. Según la intensidad del flujo de aire y el grado de relajación muscular, estos músculos vibran y funcionan como una especie de instrumento musical, produciendo un sonido: el conocido ronquido. Así que el ronquido no es más que el ruido producido por la vibración de los músculos de la vía respiratoria. Ahora bien, según la intensidad de la presión negativa creada, la vía respiratoria no solo vibra: puede cerrarse, bloqueando el paso del aire y provocando lo que llamamos apnea. Así puedes ver lo estrechamente ligadas que están la apnea del sueño y el ronquido. Son puntos diferentes del espectro de un mismo proceso.

Si la apnea y el ronquido están tan ligados, ¿cuál es la diferencia entre ambos?

La principal diferencia está en el impacto sobre la salud que genera cada uno de estos problemas. La apnea del sueño restringe el paso del aire, total o parcialmente, y esto genera una serie de efectos perjudiciales en el cuerpo, como alteraciones de la presión arterial, del sistema endocrino y de la inmunidad, además de diabetes, un mayor riesgo de infartos y accidentes cerebrovasculares, impotencia, entre otros. Conviene señalar que tratar la apnea mejora de forma comprobada los síntomas, el sueño y la calidad de vida (estudio SAVE, 2016). Si quieres entender exactamente lo que ocurre, lee el siguiente artículo:

La fisiología de la apnea del sueño: qué ocurre en nuestro cuerpo

El ronquido aislado, llamado ronquido primario, para la mayoría de las personas puede no parecer un gran problema, ya que su principal complicación es social. No puedes dormir junto a tu pareja, te da vergüenza viajar con amigos, no logras dormir de ninguna manera en un avión.

Pero la cuestión es más profunda. Roncar no es lo mismo que tener apnea. El ronquido es una señal de alerta que merece evaluación, no un diagnóstico por sí solo. Por eso, quien ronca de forma habitual debe ser investigado, sobre todo cuando hay signos asociados. En comparación con la población general, quienes roncan tienen entre 1,5 y 3 veces más probabilidad de presentar apnea del sueño, según el criterio diagnóstico y el perfil de la muestra.

La apnea del sueño es más común de lo que parece. En el estudio EPISONO, realizado en la ciudad de São Paulo, cerca de un tercio de los adultos (32,8%) presentaba apnea del sueño en algún grado. La gravedad se mide por el IAH, el índice de apnea e hipopnea, que es el número de pausas en la respiración por hora de sueño: hasta 5 se considera normal, de 5 a 15 es leve, de 15 a 30 es moderada y por encima de 30 es grave.

Algunas características hacen que esta investigación sea aún más importante. Mira cuáles son:

• Frecuencia: si roncas más de 3 o 4 veces por semana
• Síntomas asociados: dolor de cabeza matinal, alteraciones de la concentración y la memoria, somnolencia diurna, irritabilidad, pérdida de la libido
• Presencia de otras enfermedades: presión alta, diabetes, enfermedades cardiovasculares, disfunción eréctil
• Otros factores: testosterona baja, obesidad, medicamentos para dormir

La investigación para apnea del sueño se realiza siempre mediante polisomnografía, y también a través de algunos otros estudios que pueden ser importantes según el caso y la conducta a seguir, como una tomografía de los senos paranasales, una tomografía del cuello, la nasofibroscopia y la endoscopia del sueño inducida por sedación, entre otros.

¿Cuál es el tratamiento de la apnea del sueño?

El tratamiento de la apnea del sueño debe evaluarse caso por caso, pero el objetivo de cada opción es siempre el mismo: mantener la vía respiratoria abierta y garantizar que el aire pueda pasar por ella.

Cada forma de tratamiento utiliza mecanismos diferentes para lograrlo, y las principales opciones que pueden emplearse, solas o de forma combinada, son:

• CPAP: este aparato crea una presión positiva de aire, invirtiendo la mecánica de la respiración. Es decir, en lugar de que los pulmones creen una presión negativa y “tiren” del aire, el CPAP crea una presión positiva externa y “empuja” el aire hacia el interior del cuerpo.

• Aparato intraoral: este aparato tracciona la mandíbula hacia adelante y reposiciona la lengua y la faringe, manteniendo la vía respiratoria abierta.

• Terapia fonoaudiológica: mediante ejercicios específicos de la lengua, el paladar, la faringe, el cuello y el tórax es posible fortalecer los músculos y facilitar el mantenimiento de una vía respiratoria libre que favorezca el paso del aire.

• Láser Fotona: estimula la producción de colágeno y el endurecimiento de los tejidos de la garganta para abrir la vía respiratoria

• Cirugía: mediante la extracción y el reposicionamiento de diversas estructuras, garantiza una vía respiratoria amplia que soporta la presión de la respiración, manteniendo el paso del aire por ella

Cirugía para la apnea del sueño: ¿cómo se realiza? ¿Cuáles son los resultados?

Un concepto fundamental: no es una sola cirugía, son varias

La cirugía es una alternativa importante para los pacientes que no se adaptaron al CPAP o a otros tratamientos. El CPAP es el tratamiento de primera línea y muy eficaz cuando se tolera bien, pero entre el 30% y el 50% de las personas no se adaptan o abandonan el aparato con el tiempo, y es ahí donde la cirugía gana espacio. Lo que muchos no saben es que esta no es una única cirugía, sino un conjunto de procedimientos realizados al mismo tiempo, cada uno dirigido a un punto específico de la vía respiratoria superior.

El concepto de los múltiples procedimientos

El objetivo principal del tratamiento quirúrgico de la apnea del sueño es mantener la vía respiratoria abierta durante el sueño. Como los eventos obstructivos pueden ocurrir en distintos niveles de las vías respiratorias superiores (nariz, paladar, paredes laterales de la faringe y base de la lengua), el abordaje quirúrgico más eficaz consiste en tratar varias áreas al mismo tiempo. Se ha demostrado que esta estrategia combinada ofrece mejores resultados en comparación con el tratamiento de un único sitio de obstrucción.

Nivel nasal: desobstrucción de las vías respiratorias superiores

Septoplastia: corrección de la desviación del tabique

La corrección de la desviación del tabique nasal suele ser el primer paso de la cirugía multinivel. La desviación del tabique puede aumentar la resistencia al paso del aire por la nariz y favorecer la respiración por la boca durante el sueño, lo que empeora el ronquido. Conviene ser claro sobre el papel de la nariz: la obstrucción nasal suele empeorar el ronquido y dificultar el uso del CPAP, pero la corrección nasal aislada rara vez cura la apnea. Mejora la respiración, el ronquido y, muchas veces, la tolerancia al CPAP, y por eso suele ser el primer paso de una cirugía multinivel.

Durante la septoplastia, realizamos una pequeña incisión por dentro de la nariz, donde la mucosa se despega del cartílago y el hueso del tabique. Las partes desviadas se eliminan o reposicionan para centrar el tabique nasal. Este procedimiento mejora de forma significativa el flujo de aire nasal y reduce la tendencia a la respiración bucal durante el sueño.

Turbinoplastia: reducción de los cornetes nasales

La cirugía de los cornetes nasales suele realizarse junto con la septoplastia. Los cornetes hipertrofiados pueden causar una obstrucción nasal crónica, obligando al paciente a respirar por la boca durante el sueño, lo que desestabiliza las vías respiratorias superiores. La turbinoplastia busca reducir el volumen de los cornetes inferiores, conservando su función fisiológica de filtrar y humidificar el aire.

Etmoidectomía y cirugía del seno maxilar

Cuando es necesario, también realizamos la etmoidectomía y la cirugía del seno maxilar. La etmoidectomía consiste en eliminar tejidos inflamados, pólipos o bloqueos en los senos etmoidales que impiden una ventilación adecuada. Este procedimiento, realizado mediante técnica endoscópica, garantiza precisión y minimiza el impacto quirúrgico. La cirugía del seno maxilar complementa el tratamiento cuando hay afectación de los senos maxilares, garantizando un drenaje adecuado y reduciendo las infecciones recurrentes que pueden contribuir a la obstrucción nasal.

Además, asociar este procedimiento ayuda a crear una segunda vía de flujo de aire que puede disminuir la resistencia al paso del aire, contribuyendo al éxito de la cirugía en su conjunto.

Nivel palatino: ampliación del espacio retropalatino

Sutura barbada para la apertura del paladar

La faringoplastia con sutura barbada es una técnica moderna y mínimamente invasiva para el tratamiento del paladar blando. Esta técnica utiliza suturas especiales con pequeños ganchos bidireccionales que refuerzan y estabilizan los tejidos de la garganta, mejorando la tensión de las vías respiratorias superiores.

Cada púa de la sutura actúa como un nudo anclado en el tejido, lo que proporciona mayor estabilidad de la vía respiratoria con un menor tiempo quirúrgico y una mejor cicatrización. Este abordaje es especialmente eficaz para pacientes cuyo ronquido se debe a una relajación excesiva de los tejidos palatinos, ofreciendo una recuperación más rápida y buenos resultados.

Nivel de las paredes laterales: expansión funcional con el robot Da Vinci

Faringoplastia de expansión funcional con el robot Da Vinci

Una evolución de esta técnica es la Faringoplastia de Expansión Funcional realizada con el sistema robótico Da Vinci. Este procedimiento combina los principios de la faringoplastia expansora tradicional con la precisión y las ventajas de la cirugía robótica transoral.

La técnica robótica de expansión funcional utiliza la visualización 3D magnificada e instrumentos articulados con movimientos de 360 grados para reposicionar el músculo palatofaríngeo. Durante el procedimiento, el músculo palatofaríngeo se aísla de la mucosa y del músculo constrictor superior de la faringe, y luego se secciona en su parte inferior para formar un colgajo muscular con pedículo superior y medial.

El extremo libre del músculo palatofaríngeo se rota entonces hacia arriba y se fija en la transición entre el paladar blando y el duro, creando tensión en la pared lateral faríngea. El robot permite realizar esta fijación con precisión milimétrica, garantizando la colocación óptima del músculo y reduciendo el riesgo de complicaciones.

Este abordaje robótico de la expansión funcional ofrece ventajas sobre la técnica tradicional. La visualización tridimensional permite una identificación precisa de las estructuras anatómicas, mientras que los instrumentos articulados posibilitan suturar en ángulos que serían imposibles con técnicas convencionales. El resultado es una ampliación más consistente del espacio faríngeo, con buenos resultados en pacientes adecuadamente seleccionados.

Nivel de la base de la lengua: cirugía robótica

Amigdalectomía lingual robótica

La cirugía robótica transoral (TORS) con el sistema Da Vinci representa la evolución más avanzada en el tratamiento de la obstrucción de la base de la lengua.

La amigdalectomía lingual robótica busca eliminar el tejido hipertrofiado en la base de la lengua, incluidas las amígdalas linguales. El procedimiento puede eliminar hasta 20 gramos de tejido, según sea necesario, en función de la anatomía del paciente y del grado de colapso durante el sueño.

Glosectomía parcial

La glosectomía parcial de la línea media complementa el tratamiento robótico cuando existe una macroglosia significativa. Este procedimiento consiste en la extracción física de una porción de la lengua en la zona central, entre los principales vasos sanguíneos y nervios. La técnica se guía mediante métodos de imagen avanzados para garantizar la máxima seguridad y preservar las funciones esenciales de la lengua.

Ventajas del abordaje combinado

Realizar estos múltiples procedimientos al mismo tiempo ofrece varias ventajas. En primer lugar, permite tratar todos los niveles de obstrucción en una única sesión quirúrgica, reduciendo la necesidad de cirugías posteriores. Además, el abordaje multinivel suele alcanzar tasas de éxito más altas que tratar un único punto.

La cirugía robótica ofrece beneficios específicos, como un menor sangrado intraoperatorio, una recuperación más rápida y la preservación funcional con un menor riesgo de alteraciones en la deglución y el habla. La visualización 3D de alta definición y la precisión de los instrumentos articulados ayudan a prevenir sangrados y permiten la extracción del tejido sobrante.

Recuperación y resultados

La recuperación varía según la extensión de los procedimientos realizados.

La cirugía multinivel mejora la apnea en la mayoría de los casos bien seleccionados. En metaanálisis, la tasa de éxito (reducción del IAH de al menos la mitad, con un IAH final por debajo de 20) se sitúa en torno al 60% a 66%, con una reducción media de cerca de 25 eventos por hora. La faringoplastia con sutura barbada y la cirugía robótica de la base de la lengua reducen el IAH en torno a 24 eventos por hora en las series publicadas. Conviene ser transparente: los resultados dependen mucho de la selección del paciente y del sitio de la obstrucción, y la cirugía suele mejorar bastante los síntomas y la calidad de vida, sin necesariamente eliminar por completo la apnea.

La cirugía combinada para el tratamiento de la apnea del sueño representa, por tanto, una solución integral que aborda al mismo tiempo los puntos de obstrucción de la vía respiratoria superior. Este abordaje multinivel ofrece a los pacientes una alternativa eficaz al CPAP, con resultados duraderos y una mejora significativa de la calidad de vida.

Preguntas frecuentes

¿Todo el que ronca tiene apnea del sueño?

No. El ronquido es una señal de alerta que merece evaluación, sobre todo si es frecuente o si viene acompañado de somnolencia, dolor de cabeza por la mañana o presión alta. La probabilidad de apnea es de 1,5 a 3 veces mayor en quien ronca que en la población general, pero roncar no es, por sí solo, un diagnóstico de apnea.

¿Cómo se mide la gravedad de la apnea?

Por el IAH (índice de apnea e hipopnea), que cuenta las pausas en la respiración por hora de sueño, medido en la polisomnografía (el estudio del sueño): hasta 5 es normal, de 5 a 15 es leve, de 15 a 30 es moderada y por encima de 30 es grave.

¿La cirugía cura la apnea del sueño?

En la mayoría de los casos bien seleccionados, la cirugía mejora mucho la apnea y la calidad de vida, pero no siempre elimina el problema por completo. El éxito depende del sitio de la obstrucción y de las características de cada paciente, por eso la evaluación detallada antes de la cirugía es tan importante.

¿Necesito hacer todas esas cirugías?

No. La apnea puede obstruir en puntos diferentes (nariz, paladar, paredes de la faringe, base de la lengua), y la cirugía es individualizada: se trata solo lo que hace falta, muchas veces en una única sesión quirúrgica.

¿La cirugía sustituye al CPAP?

El CPAP es el tratamiento de primera línea y muy eficaz cuando se tolera bien. La cirugía es la principal alternativa para quien no se adapta o abandona el aparato, y a veces se usa de forma combinada con otras medidas.

Referencias

1. Senaratna CV, et al. Prevalence of obstructive sleep apnea in the general population: a systematic review. Sleep Medicine Reviews. 2017;34:70-81.
2. Wali SO, Abalkhail B, Krayem A. Prevalence and risk factors of obstructive sleep apnea syndrome in a Saudi Arabian population. Annals of Thoracic Medicine. 2017;12(2):88-94.
3. Tufik S, et al. Obstructive Sleep Apnea Syndrome in the São Paulo Epidemiologic Sleep Study (EPISONO). Sleep Medicine. 2010.
4. McEvoy RD, et al. CPAP for Prevention of Cardiovascular Events in Obstructive Sleep Apnea (estudio SAVE). New England Journal of Medicine. 2016.

Este contenido es informativo y no sustituye la consulta médica.